摘要：
即刻种植技术因可以减少患者手术次数，缩短治疗周期，降低手术创伤，保存软硬组织，且手术成功率已接近传统延期种植，在临床上越来越容易被患者所接受。即刻种植与传统延期种植的区别在于种植术... 原作者信息：
裴仲秋
重庆医科大学附属口腔医院种植科
即刻种植技术因可以减少患者手术次数，缩短治疗周期，降低手术创伤，保存软硬组织，且手术成功率已接近传统延期种植，在临床上越来越容易被患者所接受。
即刻种植与传统延期种植的区别在于种植术区在拔牙创内，具有感染风险较传统种植高，需要微创拔牙技术保存唇侧骨壁，种植体植入技术复杂，术后软组织关闭技术困难的特点。
本文通过对上前牙的即刻种植病例，再次探讨即刻种植技术在临床上使用的流程和经验。
一、材料与方法
1. 病例简介 患者，男性，20岁，2天前因外伤导致上颌右侧中切牙冠折。检查颌面外形对称，开口度正常，发现上颌右侧中切牙断面位于龈下3mm，牙龈轻度肿胀，龈乳头高度未退缩，中厚牙龈，上颌右侧中切牙近远中距较上颌左侧中切牙宽约2mm，患者自述上前牙有间隙，咬合间隙正常，唇侧骨壁丰满度正常，低位笑线。邻牙松动(-)，叩痛(-)。CBCT示：上颌右侧中切牙断端位于牙槽骨平面，上颌右侧中切牙唇侧骨壁完整，上颌右侧中切牙牙周膜增宽，上颌右侧侧切牙、上颌左侧中切牙牙根未见异常。诊断：上颌右侧中切牙根折。患者健康，不吸烟，血常规，血糖检查无异常。治疗计划：采用Dentis种植系统即刻种植，6个月后延期修复，定期复诊。
2. 治疗程序 “必兰”局部麻醉下，做近远中切口及上颌左侧中切牙、上颌右侧侧切牙近中龈沟内切口，Buser剥离子(Hu-Friedy，美国)轻柔剥离牙龈暴露牙槽嵴边缘，依次使用牙周刀、微创拔牙挺(Hu-Friedy，美国)拔出，上颌右侧中切牙。Lucas刮匙(Hu-Friedy，美国)刮上颌右侧中切牙牙槽窝，并探查唇侧骨壁无缺损。0.2%氯己定(洗必泰)，生理盐水依次冲洗牙槽窝。在生理盐水冷却下，使用球钻在牙槽窝的腭侧中下1/3处预备种植引导钻预备位置，使用直径2.2mm引导钻预备种植窝，深度11.5mm，边缘位于牙槽嵴顶下1mm。使用平行杆测量种植体预备的三维位置，保证种植体预备处于前牙种植美学区内。再使用直径2.8mm引导钻及直径3.7mm的最终成型钻备洞，并且每次备洞后进行种植预备方向的测定。生理盐水冲洗种植窝，以20转/分钟的速度植入1颗3.7x 11.5mm的Dentis种植体于牙槽骨边缘下1mm，种植体唇侧与唇侧牙槽骨距离为2mm，植入后最大扭矩25Ncm。种植体颈部覆盖愈合帽，种植体与牙槽窝之间间隙填充羟基磷灰石生物陶瓷(意华健科贸公司，北京，中国)。
取出愈合帽，更换直径5.5mm，高度2.0mm的愈合帽。龈乳头对位间断缝合及环绕愈合帽褥式缝合，愈合帽暴露少许。嘱患者口服抗生素(阿莫西林500mg，5天，2/天)，氯己定(0.2%) 含漱2周，拆线前不刷术区。术后10天拆线，术区牙龈稍发红，肿胀(-)，嘱患者保持口腔卫生，使用软毛牙刷清洁术区及愈合帽表面。为患者戴入术前取模制作的活动义齿，缓冲与种植体接触部位，避免压迫愈合帽。6个月后复诊，根尖放射线片示：种植体与牙槽骨无骨密度降低影像。取出愈合帽，使用转移体，替代体，开窗式硅橡胶(Dentsply，德国)二次法取模，比色。取模后10天，复诊，取出愈合帽，连接六角粘结基台，拧紧到35Ncm，戴入晶瓷全瓷冠制作的最终修复体，检查边缘密合度，咬合，邻面触点及穿龈轮廓，基台内部放置棉球后用压胶封闭，3M玻璃离子水门汀粘结，完成上部结构修复。
二、结果
种植手术完成后，第2天电话随访，患者肿胀疼痛轻度，无出血。10 天后拆线时，术区牙龈愈合良好，稍发红，肿胀(-)，牙龈与种植体愈合帽紧密贴合，无间隙，轻压龈缘黏膜，无分泌物。种植体无动度。6个月后患者复诊，牙龈健康，颜色正常，无退缩，无肿胀，愈合帽表面有少许软垢，近中部分被牙龈乳头覆盖少许，种植体松动(-)，叩痛(-)。根尖放射线片示：种植体与牙槽骨形成良好骨结合，种植体颈部无牙槽骨吸收。
三、讨论
大量研究表明即刻种植可行，成功率高。即刻种植应该遵循微创手术的原则，使用专用的牙周刀，微创拔牙器械，细致拔出残根，尽可能地保护唇侧牙槽骨壁的完整，形成良好的种植骨袋。在植入种植体后，种植体与唇侧骨壁的间隙只需填入人工骨粉即可，不需覆盖生物膜，既节约费用又降低手术难度和风险，同时能够防止减少唇侧骨壁的吸收。
即刻种植的难点在于拔牙窝感染物质的清除与软组织的关闭。我们采用Lucas刮匙清除拔牙窝的感染物质，利用其锋利的工作端清理拔牙窝，直到拔牙窝内无软组织残留。机械清理的同时使用氯己定(0.2%) 反复冲洗拔牙窝保证拔牙窝的清洁。常规关闭拔牙窝的方法有软组织移植，滑行瓣来关闭拔牙窝，但是会加重患者术后肿胀疼痛。种植体表面连接直径接近拔牙窝龈缘的愈合帽，只需做简单的龈乳头对位缝合及一个环绕愈合帽的褥式縫合即可，既大量减少手术时间，又降低了手术风险。
赖红昌教授点评: 本病例展示了上颌前牙进行微创拔牙并同期即刻种植。患者为一名健康男性患者，由于前牙外伤导致根折，无明显局部炎症。术者采用微创拔牙，通过牙周刀、微创拔牙器械的使用，尽可能保留了软组织及牙槽骨骨量。可以见到残根拔除后，唇侧骨壁被完整保存下来。通过细致搔刮拔牙窝和氯己定处理后来清理拔牙窝。平行杆和成型钻协助种植体备洞的三维位置，在图7-8和图7-9中显示种植体位于理想的位置。6个月复诊时可以见到种植体已形成良好的骨结合，种植体长轴理想。上颌右侧中切牙的近远中距离较上颌左侧中切牙宽约2mm，患者已自述外伤之前前牙有间隙。本例修复时通过加大上颌右侧中切牙牙冠近远中的距离关闭前牙间隙。将上颌右侧中切牙与上颌右侧侧切牙接触点适当往根方移动，既维持牙龈乳头的充盈度又不显得上颌右侧中切牙牙冠过大，达到较满意的临床效果。 不足之处在图7-16牙片与临床牙位镜面颠倒。患者口腔卫生一般，愈合帽局部菌斑堆积。此外，术者使用的是非埋入式愈合，6个月后复诊即完成修复，并未进行二期手术。摘要中“二期手术”用词不准确。由于采用的是延期修复(术后6个月修复)，疗程上与传统种植优势不显著，反而增加了骨粉的费用和失败的风险，建议可术后3~4个月即复诊制定进一步治疗方案。 |
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