摘要：
原作者信息：万澎波1) 窦晓晨2) 刘 鑫2) 何家才2)1)商丘医学高等专科学校 2)安徽医科大学附属口腔医院种植中心 常规种植牙修复，在拔牙后牙槽窝充分愈合... 原作者信息：
万澎波1) 窦晓晨2) 刘 鑫2) 何家才2)
1)商丘医学高等专科学校
2)安徽医科大学附属口腔医院种植中心
常规种植牙修复，在拔牙后牙槽窝充分愈合后，再行种植体植入术，种植体与周围骨组织形成骨结合后，再行上部烤瓷冠修复，整个过程需要6～12个月，这种延期种植的方式曾被认为种植体与周围骨组织发生骨结合的必需条件之一。在拔牙窝愈合期间，牙槽嵴骨质会发生改建和生理性吸收，软组织如牙龈乳头也会萎缩丧失，严重影响上颌美学区的临床效果。近年来由于种植体表面处理技术和种植技术水平的提高，通过严格选择即刻种植适应证，即刻种植也逐渐在临床上得到应用。本研究通过微创拔牙后即刻种植，探讨上颌美学区的种植修复治疗效果。
一、材料与方法
1. 材料 Nobel Replace种植体及种植系统（瑞典，Nobel Biocare公司)，Bio-Oss骨粉(Geistlich Pharma AG，瑞士)。
2. 病例 患者，男性，22岁，主诉上颌前牙外伤根折，要求种植修复。1周前上颌前牙外伤，牙冠缺失，留有根，否认高血压、心脏病史，否认药物过敏史。
口腔检查：上颌左侧侧切牙缺失，上颌右侧中切牙、上颌右侧侧切牙、上颌左侧中切牙牙冠缺失，留有根，上颌前牙唇侧凹陷，牙龈无红肿，全景片示:上颌前牙区根尖无阴影，骨密度良好。
诊断：上颌前牙残根
治疗计划：微创下拔除上颌前牙残根，并行即刻种植手术，6个月后二期手术，软组织成型后金钯烤瓷冠永久修复。
3. 即刻种植手术 常规消毒、铺巾，麻醉成功后，自上颌右侧侧切牙到上颌左侧侧切牙牙槽嵴顶做“H”形切口，切开、翻瓣，微创拔除上颌右侧中切牙、上颌右侧侧切牙、上颌左侧中切牙残根。在拔牙创内定点，逐级备洞，拔牙创内分别植入Replace种植体3颗，并在牙槽窝里填入Bio-Oss骨粉0.25g，安装封闭螺丝，潜入式缝合。术后常规口服抗生素，复方氯己定溶液常规含漱保持局部卫生。术后1周拆线。
4. 种植修复 种植体植入6个月后摄全景片观察骨结合情况，常规行二期手术，更换愈合帽，软组织成型后金钯烤瓷冠永久修复。
5. 随访及评价 术后6个月及修复后每6个月摄全景片检查，观察种植体周围有无阴影，牙槽骨吸收情况。根据即刻修复获得成功的评价标准，检查种植体的稳定性，牙龈外形及炎症情况，评价临床美学修复效果。
二、结果
即刻种植后6个月，放射线片示种植体与周围骨组织间骨结合良好，该患者种植义齿稳固性好，种植体未出现松动。种植牙修复负荷后，修复体牙龈弧线往上方退缩1mm，龈乳头不明显；种植体负荷6个月后龈乳头充盈邻间隙，无黑三角形成，无唇侧金属暴露，与邻牙牙龈弧线过渡自然，恢复良好，最终修复体获得理想的外形轮廓，形成了正常的覆牙合覆盖，美学效果良好。
三、讨论
常规的种植手术是在拔牙创完全愈合后进行种植体植入术，从开始治疗到完成修复一般需要6~12个月甚至更长时间。而牙齿缺失后，牙槽骨所受功能刺激的方式改变，牙周膜的骨形成能力及神经感觉能力丧失，牙槽骨代谢功能下降，在拔牙后3个月牙槽骨吸收可达3~4mm，吸收发生在牙槽骨的颊舌向及垂直向，牙槽嵴唇颊侧宽度缩窄约1/3，与之相应的软组织表现为塌陷，角化龈数量减少。这种结果将造成牙槽骨的吸收特别是唇侧骨板的吸收，给种植体植入带来了极大的困难，严重影响种植体植入的位置和方向，以及种植义齿的美学效果。
即刻种植是指在拔除患牙的同时对拔牙窝进行适当的修整之后立即将种植体植入。近期临床效果良好。Douglass等研究拔牙后即刻种植成功率达93.9%~100%。与延期种植相比，即刻种植方案能缩短疗程，利于将种植体植入理想长轴位置，将种植体植入理想的解剖位置，冠部易与邻牙协调一致，形成自然的弧度和明显的龈乳头，可获得最多的软组织支持，更符合咀嚼运动的生物力学要求，减少种植窝预备中对局部骨的损伤，保持软组织的自然形态，尽早恢复口腔咀嚼功能，而且更重要的是可以预防牙槽骨由于拔牙引起的吸收和萎缩，有效保持牙槽骨的高度和宽度。
微创拔牙使用专用的牙周膜分离器，其锋利的工作端经特殊设计，可以压缩牙槽骨，切断牙周韧带，从而尽可能地保存牙槽骨，特别是唇（颊）侧骨壁，以增加种植体的初始稳定性，降低种植的难度及风险，减少植骨量，提高即刻种植的美学效果和成功率。常晓峰等认为，即刻种植临床效果与常规种植无明显差异，软组织美学更佳。
微创种植时种植体与骨壁间的间隙处理：为了更完美地支撑软组织和获得牙槽嵴骨弓唇侧的外凸轮廓，就需要在种植体和骨壁之间的间隙内充填一定量的骨代用材料，本病例在拔牙创里填人Bio-Oss骨粉0.25g，潜人式缝合。而拔牙后立即植入植骨材料或人工牙根能有效预防牙槽嵴吸收，使骨丧失最小程度化。同时减少因骨吸收所造成的种植修复体颈缘与唇侧牙龈的不自然等前牙美学问题。在添加骨粉后，牙槽嵴丰满度良好，患者满意度较高，在后期的美学修复上，有着明显的优势。
美学疗效以及患者的主观满意度是种植治疗成功评估的两个重要指标，微创理念的兴起和微创种植的出现，改变了传统种植的面貌，即刻种植对前牙美学区的种植修复临床效果显著，能对美学区缺失牙完好地修复、提高骨密度、减少骨吸收同时对植体与骨紧密结合也有很高的效果，值得在临床上推广使用。
赖红昌教授点评：该患者前牙多牙外伤根折，牙根断面低于牙龈，局部软组织健康，无感染征象，适合种植治疗。拔牙过程中保持颊侧骨壁及牙槽间隔完整，适合拔牙后即刻种植。种植时植入轴向及深度理想，种植体与颊侧骨壁间填入Bio—Oss骨粉，以增加种植体周围骨量，代偿因翻全厚黏骨膜瓣及牙齿拔出后导致的颊侧骨板吸收。病例中采用埋入式愈合方式保证了愈合期内不受干扰，并廷长二期手术与种植的时间间隔，以保证新骨形成与植入材料吸收。最终修复体色泽、形态与邻牙匹配，白色美学理想。修复体戴入时患者牙龈萎缩，龈乳头恢复欠佳，但6个月后龈乳头有所恢复，粉色美学较为理想：患者属于低笑线，微笑时整体修复美学效果理想。 不足：①由于前牙多颗拔除，牙龈退缩，龈乳头恢复欠佳，虽6个月后有所改善，但仍有较小的“黑三角”。②如果采用全瓷基台全瓷冠可能会增强前牙修复的透光性；此外长期美学效果仍需要继续观察和评估。 |
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