摘要：
前牙承担着维持面部美观和语音的重要功能，前牙缺失后采取即刻牙种植历来受到学者的关注。由于前牙位置、功能和局部解剖、组织结构的特殊性，如何兼顾或取舍相关功能，正确选择不同的牙种植体，... 原作者信息：
戚 冰
宁波口腔医院
前牙承担着维持面部美观和语音的重要功能，前牙缺失后采取即刻牙种植历来受到学者的关注。由于前牙位置、功能和局部解剖、组织结构的特殊性，如何兼顾或取舍相关功能，正确选择不同的牙种植体，修复缺失前牙，修复重建并维持骨和牙龈组织，提高即刻种植远期成功率，是前牙即刻种植治疗实施前必须认真思考的。微创、美观亦是前牙美学区种植的要点。前牙区不翻瓣即刻种植可以减小患者术后反应，即刻修复缺失牙。
一、材料与方法
1. 病例简介 2012年5月14日，男性患者，23岁，于1天前外伤致前牙冠根折。不伴有明显的软硬组织缺损，拔牙窝底拥有3~5mm以上可用骨高度。患者咬合关系稳定，覆牙合覆盖基本正常。患者接受种植牙修复。不吸烟，无磨牙等不良口腔习惯。治疗计划：行前牙即刻拔除即刻种植即刻修复。
2. 材料 ①Hu-Friedy牙周膜分离器；②ankylos种植体4.1 x 12mm；③ Bio-Oss人工骨粉(Geistlish co.美国）；④常规种植外科器械。
3. 方法
(1）术前拍射根尖放射线片（图4-1)，取印模制作外科种植导板。
(2）常规消毒铺巾，阿替卡因肾上腺素注射液行局部浸润麻醉，使用牙周膜分离器首先分离近远中向牙周膜，然后逐渐分离整个牙周膜。在牙槽骨没有任何损伤的情况下拔除患牙（图4-2)。可见牙根从颈部斜向根中1/3折断（图4-3、4)，拔牙窝完整无破坏(图4-5)。探查牙槽嵴顶距龈缘3mm(图4-7)。
(3）选择ankylos种植系统使用手术导板逐级备洞，获得种植体理想的三维位置(图4-8～10)。种植体偏腭侧，距唇侧骨缘大于2mm(图4-8)。间隙内严密填塞Bio-Oss人工骨粉(图4-12)。将冠颈部高度抛光的临时牙(图4-13、14）严密覆盖（图4-15）螺丝固位，外敷保护剂(图4-16)。术后使用抗生素3~5天，复方氯已定含漱液漱口1周，保持良好的口腔卫生。
(4）术后4个月复诊，去除临时牙，可见完美的牙龈袖口形态。唇侧牙龈丰满度不足，取腭侧半厚瓣行软组织增量手术(图4-20~27)。3个月后软组织增量效果明显，牙龈丰满度明显改善（图4-28)。
(5）修复：取个性化印模，制作全瓷基台全瓷冠。经过多次调整形态及颜色完成最终修复体(图4-29～31)。
二，结果
术后种植体形成良好的骨结合(图4-32)，无松动及疼痛，并完成了永久修复。种植体未出现周围炎，无瘘管、松动等临床症状。患者对修复效果非常满意。
三、讨论
1. 种植体的方向 不翻瓣术无法暴露牙槽峭顶的位置、宽度，医师在盲视下操作，不能准确把握植入方向，为了避免穿通皮质骨外板，术前要测量骨外形或行CBCT检查。根据CBCT结果制作手术导板是确保种植体植入方向的有效工具。
2. 外科要点 微创拔牙有利于保存牙槽骨特别是唇颊侧骨壁，减少植骨量，提高种植成功率。采用牙周骨膜分离器等无创拔牙专用器械，最大限度地保证牙槽窝骨壁的完整性。
3. 即刻种植即刻修复的美学效果分析 随着现代口腔种植修复技术的发展，美学效果已经成为评价种植成功的标准之一，特别是前牙美学区，医师和患者都对修复后的美观程度越来越重视。
(1）即刻种植：影响种植体周围软组织美学效果的因素众多，其中种植位点良好的软硬组织解剖学条件和质量是其取得理想美学效果的基础。三维位置上正确的种植体植人是获得美学种植效果绝对必要的条件。
(2）即刻修复：即刻修复体的应用，可以减少甚至避免患者牙齿缺失的时间，更重要的是可引导牙龈组织以类似天然牙颈部的形态生长，有助于充分保存牙龈乳头的丰满度，最大限度地获得美学治疗效果，获得良好的穿龈轮廓和过渡带形态。
4. 软组织增量 本病例术后出现唇侧软组织凹陷。选择通过二期软组织增量来进行改善唇侧的丰满度。本病例中使用的是游离自体软组织移植，不含上皮层的结缔组织。Lee等观察上颌切牙即刻种植联合结缔组织移植病例，种植体周软组织水平及角化龈宽度改进明显，结缔组织移植显著提高了软组织的美学效果。
赖红昌教授点评: 该病例中患者为前牙外伤术后，颊侧骨板完整局部无明显炎症，拔牙术中见牙槽窝完整，术中保持牙槽骨壁完整，适合即刻种植，符合拔牙窝内即刻种植适应证。术前完成基于模型的外科导板制作简单，并能很好地显示预期修复体的位置与轴向。术中植入方向偏腭侧以获得良好的初期稳定性，颊侧植入Bio-Oss骨粉以充填种植体与颊侧骨板间隙。临时修复体即刻修复减少了患者缺牙的时间。选择带有平台转移设计的Ankylos种植体可以减少前牙骨吸收，并获得良好的软硬组织稳定性。 二期手术采用腭侧结缔组织游离移植，有效地弥补了颊侧骨板吸收以及牙龈软组织所导致的凹陷，达到了理想的美学效果，牙龈丰满度改善明显。与单纯植骨相比，游离结缔组织使得该区域牙龈质地、颜色、形态更加接近于邻牙，并可以恢复唇侧丰满度及组织形态。本病例修复过程中对牙龈诱导成型，使得种植体颈部牙龈与对照邻牙形态相近，获得理想的粉色美学效果。全瓷基台与全瓷冠修复使得白色美学理想。但长期美学效果尚需要继续观察和评估，病例中欠缺修复体颈部与颊舌向突度与同名对侧天然牙比较的照片。 PS: Ankylos没有直径4.1 x 12mm的种植体，其直径是3.5mm/4.5mm/5.5mm/7mm，种植体长度为8mm/9. 5mm/11mm/14mm/17mm。 |
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