牙周炎患者前牙种植修复-口腔种植临床精粹(2013年卷)推荐

摘要：  前牙区种植治疗存在较大的美学风险，牙周炎导致的前牙缺失往往伴有局部的牙槽骨丧失，从而进一步增加了种植治疗的难度，本文记述了1例牙周炎患者的单颗前牙种植修复治疗过程。患者...

原作者信息：

释 栋、张艳玲

北京大学口腔医院牙周科

 种植治疗是目前缺失牙修复的首选方式之一，牙周炎则是中国成年人牙齿丧失的首要原因，因而越来越多的牙周炎失牙患者需要通过种植治疗来恢复功能和美观。有研究表明，牙周感染会增加种植治疗失败的风险，种植手术前有效控制余留牙的牙周袋则是牙周炎患者远期种植治疗成功的关键。

 前牙种植修复由于存在较大的美学风险，因而成为治疗的难点，缺牙区的牙槽骨量会对最终的修复效果产生重要的影响。牙周炎导致的前牙缺失往往伴有局部牙槽骨缺损，因而进一步增加美学修复的难度。本文将报道1例重度牙周炎患者的前牙种植治疗过程。

一、材料和方法

 1. 病例简介 患者，男性，54岁，2010年2月因左上前牙松动1年到我院就诊。患者左上前牙松动1年余，有冷热敏感，咬合无力，偶有肿痛，平时刷牙有出血，以往未经牙周治疗，每天刷牙2次，否认全身系统疾病，有饮茶习惯，不吸烟。

 临床检查显示患者口腔卫生情况差，牙石(+++)，大量菌斑，色素(++)；牙龈乳头红肿松软，探诊易出血，BI：3~4；牙龈退缩普遍2~4mm；上颌左侧侧切牙牙冠完整，腭侧中央可见根面凹陷延伸至龈下，松动III度，叩痛(±)，牙龈退缩2~3mm，腭侧可及9~12mm牙周袋，袋内有溢脓，可探及大量龈下牙石，冷测一过性敏感，放射线片显示牙槽骨水平吸收至根中1/3，根尖周骨密度减低影，根周膜影像增宽，骨硬板模糊不清；双侧磨牙区邻面可及7~8mm牙周袋，附着丧失4~6mm，可及I~II度根分叉病变；下颌右侧侧切牙松动I度，远中邻面可及10~12mm深袋；余牙探诊深度普遍4~6mm，附着丧失3~5mm；下颌右侧中切牙缺失，近远中间隙4~5mm；咬合情况未见异常；患者既往及家族史均无特殊情况。

 2. 诊断 ①上颌左侧侧切牙牙周牙髓联合病变；②广泛型慢性牙周炎(重度)；③下牙列缺损。

 3. 治疗设计 ①口腔卫生宣教；②拔除上颌左侧侧切牙；③洁治；④刮治、根面平整；⑤双侧后牙区牙周翻瓣手术；⑥修复上颌左侧侧切牙、下颌右侧中切牙；⑦定期牙周维护。

 4. 治疗程序

 2010年2月至2011年10月，完成两轮牙周基础治疗(包括洁治、刮治和根面平整)及两次牙周再评价，前牙区袋深减低明显，双侧后牙区邻面仍有5~7mm牙周袋，2010年6月拔除上颌左侧侧切牙，腭侧及根尖周有较大量肉芽组织，彻底搔刮拔牙创。

 2011年10月至2012年8月完成右上、右下、左上及左下后牙区翻瓣术，以及术后牙周评价。后牙区袋深进一步减轻，控制在4~5mm。经过与修复科医师会诊，确定修复方案为种植修复上颌左侧侧切牙，粘结桥修复下颌右侧中切牙。

 2012年9月完成上颌左侧侧切牙种植一期手术，术前检查显示唇侧牙槽嵴顶欠丰满，根方凹陷明显，CBCT检查结果显示，牙槽嵴顶宽度3.5mm，高度20.9mm。计划植入Straumann 3.3x10mm，NC骨水平种植体，同期进行GBR。手术记录如下:上颌左侧中切牙到上颌左侧尖牙局部麻醉下，缺牙区嵴顶正中行水平切口，上颌左侧中切牙、上颌左侧尖牙沟内切口， 上颌左侧尖牙远中轴角行纵切口，翻开上颌左侧中切牙到上颌左侧尖牙唇腭侧全厚瓣，可见唇侧骨嵴顶根方凹陷明显，于上颌左侧侧切牙骨嵴顶正中定点，逐级备洞至2.8mm，深度10mm，唇侧骨壁有1x1mm大小穿孔，探腭侧骨壁完整，颈部成形后植入Straumann 3.3x10mm，NC骨水平种植体，上覆盖螺丝，唇侧植体少量暴露，用Bone Scraper于鼻棘处取自体皮质骨颗粒，覆盖在螺纹暴露处，上覆Bio-Oss小颗粒骨粉，盖双层Bio-Gide胶原膜，唇侧瓣行骨膜松弛切口，无张力覆盖创面，严密缝合，术后常规护理，2周拆线。

 2012年12月完成二期种植手术。手术记录如下：上颌左侧侧切牙局部麻醉下，金刚砂球钻去除嵴顶正中牙龈上皮，于嵴顶正中行“U”形切口(“U”字开口朝向唇侧)，翻开嵴顶全厚瓣，将去除上皮的结缔组织瓣折人唇侧牙龈下方，增加唇侧牙龈厚度，旋下覆盖螺丝，更换为3.5x 3.6mm Straumann NC愈合帽，近中拉拢缝合1针，术后常规护理，1周拆线。

 2013年1月制取印模。过程如下：旋下上颌左侧侧切牙愈合帽，连接Straumann NC开口式印模帽，硅橡胶印模材取上颌印模，藻酸盐印模材取下颌印模，重新就位愈合帽，比色，设计贵金属烤瓷螺丝固位修复体。2013年1月在修复科完成下颌右侧中切牙粘结桥修复。

 2013年2月戴人永久修复体。过程如下：旋下上颌左侧侧切牙愈合帽，氯己定(洗必泰)冲洗，试上颌左侧侧切牙修复体，接触点及咬合良好，患者认为牙冠颜色偏暗，长度略短，技工室调整牙冠颜色及长度，患者满意，螺丝固位修复体，加扭矩至35Ncm，牙胶+光敏树脂封闭舌侧螺丝孔。

二、结果

 患者完成修复2个月后复查，结果显示菌斑控制稍差，中量菌斑和色素沉积，上颌左侧侧切牙修复体龈缘位置尚协调，近远中龈乳头欠丰满，患者对整体修复效果满意。

三.讨论

 有研究表明，余留自然牙的牙周感染可能会影响种植治疗的远期成功率，这一点已经被越来越多从事口腔种植治疗的医师所认识。本文中，患者的牙周炎程度重，多数位点的探诊深度都在5mm以上，显然属于种植治疗的高风险人群。经过2年多的洁治、刮治和根面平整以及后牙区的牙周翻瓣术等牙周治疗后，患者的牙周炎得到了有效的控制，同时菌斑控制的意识和能力也得到了有效的提高，这为后续的种植修复治疗奠定了良好的基础。

 除了增加远期失败的风险，牙周炎所导致的局部骨缺损也增加了种植手术的操作难度。本文中患者牙槽嵴顶最窄处宽度仅有3.5mm，要将植体尽可能埋入牙槽骨中，并保证初始稳定性，需要对植入的位置和方向有很好的把握。术中唇侧牙槽骨的穿孔和螺纹暴露都在术前的预料之中，我们应用了引导骨再生来覆盖暴露的螺纹，这是一种成熟的治疗技术，能够获得可预期的良好效果。

 牙槽骨缺损对最终的美学修复效果提出了更高的挑战，在本病例的治疗过程中，我们应用了软硬组织的处理以期获得更好的牙龈美观效果。虽然患者对最终的美观效果表示满意，但修复体近远中龈乳头仍然欠丰满。有研究表明，龈乳头的高度可能会随着修复体戴人时间的延长而增加，这还有待于进一步观察。此外，种植手术中如果采用保留龈乳头切口，修复过程中用临时修复体进行软组织成形，也可能会促进龈乳头区域的美学效果。

-The End-

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