上颌后牙区骨量严重不足时的种植修复-口腔种植临床精粹(2013年卷)推荐

摘要： 目的:上颌后牙缺失常伴有牙槽嵴垂直向骨量不足，上颌窦外提升术是增量上颌后牙区垂直高度的方法之一。本文通过1例病例，展示上颌窦外提升术在上颌后牙区多颗牙缺失并伴有严重骨量不足时的具体...

原作者信息：

滕飞 张绮 吴孟纯 吴嫣云 谢思达 宫苹 欧国敏

四川大学华西口腔医院口腔种植中心

 上颌前磨牙或磨牙的单颗或多颗缺失在缺牙患者中较为常见，且由于牙槽嵴吸收、上颌窦气化等多种原因常导致上颌后牙区牙槽嵴垂直高度的不足，从而影响种植体的植入。因此，各种上颌窦骨增量的方法随之而生。

 目前临床常见的上颌窦提升术式主要有两种：开放式(外提)和闭合式(内提)。其中，上颌窦外提升术，又称上颌窦开放式提升术，是一种安全可靠且行之有效的方法。

 1986年，Tatum等首先将上颌窦开放式提升术应用于临床。该方法使术者在直视下操作，可充分剥离窦底黏膜，对上颌后牙区骨量严重不足的病例，有着较高的安全性。Verellotti 等于2001年报道了超声骨刀在上颌窦开窗术中的运用。超声骨刀可以对声阻高的骨组织产生力学破坏作用而不损害声阻抗低的软组织。超声骨刀的运用大大降低了术中出现窦黏膜穿孔的风险，使手术更加安全、简易。

 本文通过1例病例，展示上颌窦外提升术在上颌后牙区多颗牙缺失并伴有严重骨量不足时的具体应用。

一、材料与方法

 1. 病例简介 患者，男性，40岁，因“上后牙缺失5年余”就诊于我院。口内检查示：患者上颌左侧第二前磨牙、上颌左侧第一磨牙、上颌右侧第一磨牙、下颌右侧第二磨牙缺失，上颌左侧第二磨牙III度松动。曲面体层放射线片及CBCT示：上颌左侧失牙区牙槽骨垂直高度不足(1~2mm)，水平宽度尚可，窦底黏膜厚度可，未见上颌窦炎症。术前检查示患者全身状况良好，无烟酒嗜好，无手术禁忌。

 2. 诊断 牙列缺损，慢性牙周炎。

 3. 治疗设计 拔除上颌左侧第二磨牙松动牙，行上颌窦外提升术以增加垂直骨量，6个月后于上颌左侧第二前磨牙到上颌左侧第二磨牙行种植修复。患者要求择期治疗上颌右侧第一磨牙、下颌右侧第二磨牙。 

 4. 材料 STA麻醉机，超声骨刀，Bio-Oss^®骨粉，海奥生物膜，剥离子。

 5. 治疗程序

 (1)上颌窦外提升术：术前行CBCT观察患者失牙区骨量详情，注意窦侧壁厚度及窦壁血管，初步确定手术入路。常规消毒铺巾后，用必兰行STA局部浸润麻醉。麻醉起效后，于术区牙槽嵴稍偏腭侧行水平切口，于近远中颊侧行垂直切口延伸至黏膜转折处，形成梯形切口。翻开全厚瓣，至近窦底的窦前侧壁骨壁。在翻瓣的过程中收集自体血液备用。用超声骨刀于窦壁确定开窗线，窗底高于窦底。磨除一圈骨质至窦壁黏膜，用剥离子紧贴骨壁，先从下方再从近远中向充分剥离窦黏膜。剥离窦壁黏膜时应小心骨块的尖锐边缘损伤黏膜。将上颌窦黏膜完整抬起，于窦腔内和牙槽嵴顶处填入Bio-Oss^®骨粉与自体血液的混合物，并覆盖可吸收性胶原膜，于黏骨膜瓣基底部行松弛切口，减张严密缝合。术后常规医嘱，并交待患者术后2天冷敷，术后2周内禁烟，勿擤鼻。

 (2)种植体植入术：6个月后，常规消毒铺巾，术区于局部麻醉下行牙槽嵴切口，翻开全厚瓣，逐级预备种植窝，导向杆确认植入方向，最终植入种植体，上覆盖螺丝，获得初始稳定性。减张严密缝合。

 (3)二期手术：种植体植入3个月后，行二期手术，上愈合帽，取模，最终完成上部修复。

二、结果

 上颌窦外提升术后当天CBCT示：窦底黏膜完整，垂直骨量增至12.96mm。外提升术后6个月复诊，CBCT示人工骨区域骨密度增强，垂直骨量维持很好。种植术后3个月CBCT示：种植体与周围骨结合良好，种植体周围无暗影。最终冠修复后，烤瓷冠形态、色泽与真牙一致，功能良好；软组织形态、色泽良好。患者对修复结果表示十分满意。

三、讨论

 种植体的植入需要一定的垂直骨量以保证足够的初始稳定性。而上后牙的缺失常常伴随着牙槽嵴垂直高度的不足，这使得在有些病例中，上颌窦底提升手术成为必需。上颌窦外提升术是一种常见的上颌窦提升方式，其安全性与可行性已被大量文献所证实。上颌窦黏膜很薄，窦底形态复杂，因此，上颌窦黏膜穿孔是上颌窦提升术的一个常见的并发症。它常发生在开窗去骨和分离黏膜的阶段。应用传统器械，如球钻，进行窦壁开窗时，由于其对软硬组织均有切割能力，很容易在开窗时由于去骨深度过深而引起窦黏膜的破损。

 而超声骨刀拥有优秀的组织识别能力，它的应用大大降低了在去骨阶段出现窦黏膜破损的可能性。值得注意的是，超声骨刀切割效能主要取决于工作头的振荡频率，而不是对手机施加的压力。不正确的增加压力反而会妨碍工作头的振荡、减少工作刀头寿命，甚至在去除骨壁的瞬间不小心穿通黏膜。所以，应该根据骨壁的硬度及厚度选择合适的工作模式和工作刀头，而不是盲目地增加对工作头的压力。

 本文中的病例上颌后牙区多颗牙缺失并伴严重的垂直高度不足(1~2mm)，相比于上颌窦内提升术，外提能在更广泛且充分地分离窦底黏膜的同时保证窦黏膜的完整，从而安全有效地增加失牙区牙槽嵴的垂直高度。

 由于垂直向上患者的自体骨过少，且患者多颗牙缺失，若同期植入种植体不能保证其足够的初始稳定性。因此，针对该病例，我们选择延期植入种植体。上颌窦外提6个月后，植骨区有新骨形成，与Bio-Oss^®材料结合在一起，在CBCT中显示出更致密的影像。此时种植体植入能获得足够的初始稳定性和较高的成功率。

 因此，上颌窦外提升术延期种植是一种安全有效的增量上颌后牙区垂直高度的术式，特别是在垂直高度严重不足时，它的应用扩大了种植修复的适应证。

-The End-

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