保留上颌窦囊肿的大幅度穿牙槽嵴顶上颌窦底提升-口腔种植临床精粹(2013年卷)推荐

摘要： 上颌窦囊肿是临床常见的疾病，可能影响种植治疗方案的设计和选择。本病例报道在保留上颌窦囊肿条件下.采用新改良的缓冲法穿牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术,行微创种植治疗。患者为年轻男性，以“...

原作者信息：

李 率

北京大学口腔医院种植科

 上颌窦囊肿是耳鼻咽喉科临床常见疾病，文献报道其发生率在10%~25%。国际耳鼻咽喉科长期临床纵向观察，发现绝大部分发生于上颌窦的囊肿(retention cyst) 没有任何临床症状，而且长期保持其大小和形态。因此，即使在鼻腔内镜技术高度发展的现代，越来越多的专家建议区别对待上颌窦囊肿，对于常见的无牙槽骨侵蚀性的，上颌窦囊肿采取观察，非手术治疗而代替手术摘除。

 但是长期以来，上颌窦囊肿却是上颌窦底提升植骨的相对禁忌。林野等对12例患者，先摘除囊肿，等待窦腔黏膜愈合后，再进行上颌窦底提升植骨术。上颌窦囊肿， 尤其是假性囊肿是没有囊壁形成的，导致囊肿下，上颌窦黏膜变薄，增加了直接手术的难度。对于患者而言，需要进行2次以上较大的手术，增加了手术费用和疗程。

 上颌窦底内提升术，即经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升术，已在临床较为广泛应用。动物实验、临床研究和内镜观察显示采用内冲击法进行上颌窦底提升，幅度在2 ~3mm是相对安全的，而4~5mm时显著增加了上颌窦底黏膜穿孔等手术失败的风险。

 我们采用Bio-Col (瑞士Geistlich公司)作为提升介质，改进了该技术。改良的缓冲法上颌窦底内提升技术可以较为安全可靠地提升窦底高度达5mm以上。本文报道的病例，保留上颌窦囊肿，采用我们改良的缓冲法上颌窦底内提升技术，提升幅度到14mm。目前已经修复并随访2年。临床效果良好。

一、材料与方法

 1. 病例简介 患者，男性，27岁。以“右侧上颌后牙劈裂1天”之主诉来诊，并于我院牙体科就诊，诊断为上颌右侧第一磨牙纵裂，无法保留，建议拔除。就诊检查：上颌右侧第一磨牙近远中向纵裂至龈下>5mm，牙冠不松。叩诊(+)。龈无红肿，无溢脓。曲面体层放射线片显示低位上颌窦(约6.1mm)，窦内有较大球形囊肿样影像，约16.97x10.32mm。

 2. 诊断 上颌右侧第一磨牙冠根纵折伴有上颌窦囊肿。

 3. 治疗计划

 (1) 耳鼻咽喉科会诊，除外黏液囊肿。

 (2) 拔除患牙。愈合4个月后，进行经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术，同期植入种植体。

 (3) 5个月后二期手术，术后永久修复。

 4. 使用材料 种植体：Nobel Biocare replace 4.3x13mm种植体。植骨材料：仅使用少量的Bio-Col (瑞士Geistlich公司)做为上颌窦提升的缓冲介质，提升后置于术区。无其他骨代用品。4-0 Vicryl缝线(Johnson & Johnson, Ethicon)。

 5. 治疗过程

 (1) 耳鼻咽喉科会诊：外院耳鼻咽喉科就诊，除外黏液囊肿(mucocele) ，确诊为上颌窦囊肿(retention cyst)。在患者积极配合和耳鼻咽喉科医师支持下，尝试进行上述治疗方案。

 (2) 常规拔除上颌右侧第一磨牙，用可吸收线4-0 Vicryl缝合。

 (3)愈合期间，再次建议患者耳鼻咽喉科会诊，除外黏液囊肿，确诊为上颌窦囊肿，建议观察。告知患者上颌窦底内冲击提升术中可能出现上颌窦底穿破以及囊肿穿破可能性，必要时需中止植骨手术。建议观察或常规修复治疗。患者充分知情，积极要求进行保留上颌窦囊肿的，上颌窦提升术。

 (4) 愈合4个月后，行3D-CT术前检查，及临床复查。并行相关测量和手术设计。

 (5) 手术方法：常规消毒铺巾，阿替卡因行局部浸润麻醉。待局部麻醉显效后，行牙槽嵴顶切口，沿骨面翻黏骨膜瓣。球钻定位，先锋钻预备到骨膜下0.5mm处，并预备种植窝洞到预定直径。以超声骨刀仔细磨除窦底骨质，行Valsalva Maneuver Test 实验除外上颌窦穿孔。以Bio-Oss Collagen置于种植窝洞之上颌窦底黏膜下方，序列使用穿牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升器械，提升上颌窦底黏膜达到14mm。再次行Valsalva Maneuver Test 实验除外上颌窦穿孔，植入种植体(Nobel Biocare replace 4.3x13mm，植入深度为牙槽嵴顶骨面下约0.5mm，扭矩约45Ncm。上愈合螺丝，4-0 Vicryl 可吸收线缝合黏骨膜瓣。

 (6) 术后行3D-CT检查，除外上颌窦穿孔，见上颌窦底黏膜完整。

 (7) 术后1周复查，愈合良好。

 (8) 术后5个月临床复查，并行放射线检查。种植体愈合良好，无异常。常规消毒铺巾，局部麻醉下行二期手术，暴露种植体，上3mm愈合帽。

 (9) 择期永久修复。

二、结果

 术后1年、2年复查，均情况良好。患者对修复效果满意，无不适主诉。临床检查种植体周围黏膜健康状况，拍摄放射线片。种植体周围牙龈健康，无探诊出血，牙周探诊深度2 ~ 3mm。种植体无骨吸收。随访1年时，囊肿略缩小，约14.59x8.38mm。

三、结论

 经本病例报道在内的前瞻性病例序列研究中，采用Bio-Col作为提升介质，可以较大幅度而较为安全地进行，上颌窦底提升。无颌骨侵蚀性的上颌窦囊肿，可以尝试进行观察的非手术方法进行尝试保留。鉴于本研究病例样本较小，观察期限尚短，其手术风险和长期效果需要进一步研究。

四、讨论

 随着医学治疗的进展，手术器械的改进，材料的改良和手术技能的提高，给我们以新的视野和角度来分析病情，并在前人卓越成就的基础上，进行一 些细节的探讨和较小范围的改良。

 首先，囊肿是否一定要摘除？上颌窦囊肿的临床治疗中，口腔医学一直采用了和耳鼻咽喉科不同的临床分类。耳鼻咽喉科通常分为2类：黏液囊肿(mucocele)和上颌窦囊肿(cyst)。与破坏上颌骨的黏液囊肿不同，上颌窦囊肿尽管高发，但是通常不会有发展和疾病创伤。因此，耳鼻咽喉科依据大量循证医学的研究结果表明，建议观察而非积极治疗。

 其次，上颌窦提升是否有提升幅度的限制？既往的临床研究，尤其是上颌窦内镜的临床应用，提示经牙槽嵴顶入路的上颌窦提升，随提升幅度的增加而风险加大，在5mm以上，风险几乎难以避免。随着技术的改进，材料的改良，采用气球法(ballon tech) 提升术，可以较为安全地较大幅度提升。本研究采用的方法，应用Geistlich Bio-Oss Collagen，一种由90%无机牛骨和10%胶原蛋白组成的复合型骨代用品，作为上颌窦提升的提升介质，有效地降低了窦底上颌窦黏膜的局部压强，将压力较大范围地分散到上颌窦底黏膜，从而保证了较为安全地较大幅度进行上颌窦黏膜的手术。

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