摘要：
目的：种植体选择不当造成上部结构无法修复,本研究采用尽可能小直径的环形钻微创取出种植体并同期植入新种植体，取得了良好的种植修复效果。方法：选择直径尽可能小的环形钻，取出种植体，尽量... 原作者信息：
黄征难、杨海青、王娟、徐晓华、赵瑗瑗等
解放军第四0一医院
种植体选择不当造成的直接后果是无法行种植修复，种植体弃用。笔者对1例种植体选择不当，造成无法种植修复的患者，尝试采用取出种植体并同期植入新种植体，种植修复成功。
一、材料与方法
1. 病例简介 患者，女性，60岁，右上后牙10年前在外院植入不详型号种植体，因无相应基台，无法行上部结构修复，不能行使其咀嚼功能，来我院要求修复。临床检查：上颌右侧第一前磨牙植入窄直径圆锥状种植体，软组织愈合良好(图38-1)，放射线片显示骨组织愈合良好(图38-2)。拟准备取出种植体并同期植入新种植体。
2. 材料 因我们不知道患者所植入种植体的系统及确切直径，所以准备了多个直径的环形钻，以备取出种植体所用(图38-3)，韩国DIO种植体、天博骨粉、海奥口腔修复膜。
3. 方法 常规消毒铺巾，局麻下切开上颌右侧第一前磨牙牙龈并翻瓣(图38-4)，因种植体牙槽骨外露部分为四方形，我们用高速涡轮手机将其周边打磨成圆形(图38-5)，尽量采用较小直径环形钻，最大限度保存患者的牙槽骨，取出种植体的骨结合长度为11mm (图38-6、图38-7)，患者唇侧骨板厚度不到1mm(图38-8)，上颌右侧第一前磨牙牙槽嵴顶距上颌窦底位置<13mm (图38-9)，备洞至上颌窦底，植入DIO 3.8x12mm种植体，因备洞直径>3.8mm，所以种植体无稳定性，间隙处植入天博骨粉(图38-10)，上颌右侧第一前磨牙唇侧根尖部牙槽骨侧穿，植入天博骨粉(图38-11)，覆盖海奥口腔修复膜(图38-12)，缝合牙龈(图38-13)，术后拍曲面体层放射线片(图38-14)，口服抗生素3天，1周拆线。
种植体愈合4个月达到骨结合后行二期手术(图38-15)。为了模型制取的准确，我们采用开窗式印模的方法将口腔内种植体的位置、方向准确地转移到口腔技师的手中(图38-16、图38-17)。选择合适穿龈高度的基台在复制的石膏模型上调磨并制作烤瓷冠，最后将基台口内就位并戴入最终修复体(图38-18~图38-20)，永久修复后随访曲面体层放射线片(图38-21)。
二、结果
种植体取出并同期植入新种植体，新种植体骨结合良好，三维位置理想，圆满完成修复治疗，美学效果良好。
三、讨论
种植体植入并取得外科成功只是种植治疗的手段，保持长期的修复成功才是种植治疗的目的。对无法进行修复的种植体，只有采取拔除的方法，相当于临床拔除患牙，同期植入新种植体即相当于即刻种植。
1. 即刻种植及发展历史 Schulte等在1978年首次提出了即刻种植的概念，即在拔牙后的新鲜拔牙创内即刻植入种植体，为口腔种植学开创了一种崭新的临床技术。本世纪初，对钛种植体在拔牙创愈合的微环境中能达到与传统方式相同的骨结合，种植体的长期成功率与传统的延期种植方式没有差别已达成共识。
2. 即刻种植对牙槽骨吸收的影响 目前学者们将拔牙后牙槽骨的吸收主要归因于天然牙功能负荷的缺失，拔牙后牙槽骨吸收主要发生在拔牙后3个月内，动物实验结果显示即刻种植不能防止拔牙窝唇(颊)侧的牙槽骨吸收，临床研究结果也支持上述结论。
3. 种植体初始稳定性与种植成功的关系 种植体的初始稳定性分为两类：在种植体植入种植窝时，种植体与牙槽骨之间机械性嵌合获得机械性稳定，这就是一般意义上的初始稳定性；种植体植入后随着骨愈合，机械稳定作用下降，随着新骨形成并与种植体骨性结合，种植体获得稳定；后者称为生物稳定性或继发稳定性。实际上，生物稳定性才是最终种植体完成骨结合并长期存留的决定因素。
4. 伴有骨缺损患者的即刻种植 即刻种植时通常存在种植体与骨壁间的间隙以及骨壁缺损。当存在上述骨缺损时，需要评估是否进行即刻种植或者即刻种植时是否进行骨增量手术。目前还没有明确的临床研究证明即刻种植不需要植骨，特别是前牙美学区域使用骨替代品支撑软组织是有必要的。
5. 取出种植体及即刻种植的难易及技巧总结
(1) 微创是基础：取出种植体时没有造成新的骨损伤是下一步种植的关键，笔者用直径尽可能小的环形钻取出种植体，尽可能地保留患者原有的骨组织。
(2) 骨缺损及种植体初始稳定性的处理：因种植窝直径大于种植体直径，所以种植体无初始稳定性；四周间隙植入天博骨粉，唇侧根尖牙槽骨侧穿处植入天博骨粉，海奧生物膜覆盖整个植骨区，缝合牙龈。只要在种植体愈合期无外力干扰，完全没有初始稳定性的病例也能获得成功的骨结合；相反，如果过分强调机械稳定性，则增加了失败的风险。
本例患者严格按照上述原则进行每一步临床操作，近期临床修复效果满意，远期效果尚待观察。
周磊教授点评：本例报道的亮点有二： 1. 很好地应用了目前国际上较新的观点之一：失牙后一定有一定程度的颊侧骨板吸收，不管是否植入种植体都不能避免此吸收。所以在双侧尖牙区选择了较小直径的种植体，虽然应用了GBR技术，但目的仅仅限于预防种植体骨结合期唇侧骨板的进一步吸收，并没有强求消除颊侧倒凹，最终的口内观可看出，虽然经过了过度骨增量，但颊侧倒凹状外观还是恢复到了天然应该形成的状态。 2. 目前由于种植体表面处理的进步，对初始稳定性的认识已发生了变化，作者能将此认识应用于临床。在此病例中并不是为了强求初始稳定性而选用不符合该解剖部位的大直径种植体，而是选用合理大小的植体，保证符合生理要求的种植修复效果。实践也证实，只要保证在骨结合进程中没有明显的外力干扰，没有初始稳定性也同样可以获得成功的骨结合。 |
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