摘要：
第三节 如何防范前牙区CBCT术前设计的毫米级偏差一、如何正确分析切牙管 切牙管为中切牙区种植手术时需注意的重要解剖结构，内有鼻腭神经及血管。原则上种植手术应避免损伤切牙... 第三节 如何防范前牙区CBCT术前设计的毫米级偏差
一、如何正确分析切牙管
切牙管为中切牙区种植手术时需注意的重要解剖结构，内有鼻腭神经及血管。原则上种植手术应避免损伤切牙管，因此在行中切牙区种植手术时，应正确分析切牙管的位置和走行。
患者K5的21残根，医师K5计划行即刻拔除即刻种植手术。术前医师K5对颊舌侧宽度、近远中宽度及至鼻底高度均进行了分析(图5-3-1A、B)，却忽略了最重要的解剖结构一切牙管。 术中备孔过程中出现落空感，探查后发现根方较软，疑似穿通切牙管(图5-3-1C、D)。术中搔刮切牙管后植入骨替代材料，术后植体情况良好(图5-3-1G、H)。对切牙管进行重新分析后发现，切牙管距离21根尖1/3处较近，若备洞稍偏向近中，则可能损伤切牙管(图5-3-1E、F)。
掌握切牙管的整体解剖结构，有助于避免在上颌中切牙种植手术过程中损伤切牙管。切牙管的位置、形态、大小在个别人群中可发生变异，术前对该解剖结构的充分分析和了解有助于减少和避免术中对该结构的损伤。切牙管本身的解剖结构对种植影响不大，但是该结构的大小、形态会影响可利用的牙槽骨骨量状况。此外，该结构与中切牙牙根之间的位置关系及上颌中切牙即刻种植紧密相关，在进行上颌中切牙即刻种植时必须考虑到这一点。
二、如何在前牙区邻牙牙根倾斜时正确制订手术计划
患者L5的13残根，计划进行种植修复(图5-3-2)。在进行术前CBCT分析时，医师L5采用矢状面进行分析，发现颊舌向宽度尚可，可以考虑进行即刻种植。但从冠状面分析,邻牙牙根均明显偏向缺隙侧，植入过程中极有可能伤及邻牙牙根(图5-3-3)。那么遇到此类病例，处理方法是怎样的呢?能否植人一颗较长的种植体呢?
答案肯定是否定的，应该选择一颗形态短粗的锥形种植体。手术过程中医师L5选择了一颗只有7mm长的种植体，翻瓣后微创拔除牙根(图5-3-4)，植入种植体，同时注意种植体与邻牙之间具有足够的距离。最后填塞骨替代材料，覆盖骨膜关闭创口( 图5-3-5)。术后CBCT显示矢状面种植体颊舌向位置较理想，冠状面上种植体未损伤邻牙(图5-3-6)。如果术前医师选择一颗较长的种植体，则很可能损伤邻牙牙根。
修复后及修复1年后复查的情况显示(图5-3-7)，患者L5种植后的修复效果尚可。
而对于前牙的CBCT分析，怎样才能获得一个完整的CBCT数据呢?
在单颗前牙的分析中，我们可以通过术前的口内检查记录，掌握患者M5的近远中距离、切缘的透明度以及切缘的位置等(图5-3-8)。通常，医师M5会首先观察CBCT矢状面(图5-3-9A)，以了解牙槽骨角度、唇腭向宽度以及牙槽嵴顶至鼻底的骨高度。但是不是从这个截面就能确定种植体的直径和植入角度呢？显然并不是,需要分析邻牙牙槽骨的情况，观察邻牙上有无缺损(图5-3-9B、C)。同样，医师还需要从冠状面观察邻牙牙根有无偏斜(图5-3-9D)。充分利用CBCT三维的方向，才能充分掌握种植位点的相应信息，指导种植手术。
下面我们来看正畸 - 种植联合治疗的前牙病例(图5-3-10)。患者N5双侧侧切牙先天缺失，常造成邻牙牙根向缺牙区倾斜，加上正畸患者在摆根移动时牙根移动往往不明显，均可造成根方近远中骨量欠佳，进而出现修复距离大于根方距离的情况。对于12位点，修复距离为6.14mm,根方距离为5.76mm(图5-3-11A、B)。在22位点，修复距离为5.39mm，根方距离只有4.22mm (图5-3-11C、D)。这是正畸科转诊患者经常会出现的情况，主要是由牙量和骨量不调所致。
那么此类患者可不可以选择做种植修复呢? 如果可以种值，应该选择一颗怎样的种植体呢？我们应该选择一颗短的、锥形的种植体。但同样医师做种植时风险相对较大，对术者手术技术要求非常严格，稍微偏斜都可能损伤邻牙牙根。
那么这种情况应该如何处理呢?
手术中应翻瓣，充分暴露唇侧骨和邻牙的缺隙侧，通过肉眼直观观察到邻牙牙根的方向进行种植体的植入(图5-3-12)。随后进行了CBCT的拍摄，那么最终效果究竟如何呢?
对于22位置，术前测量的根方距离只有4.22mm,但术后计算此时的根方距离，种植体根方直径为2.5mm，总共根方距离为1.3+2.5+2.1=5.9mm，出现了术后根方明显变宽的情况(图5-3-13A、B)。对于12位置，术前测量的根方距离只有5.76mm，但术后计算此时的根方距离为0.62+2.5+3.58=6.7mm，骨的宽度也增加了约1mm (图5-3-13C、D)。那么究竟是什么原因造成的呢?
我们对比一下术前与术后的CBCT (图5-3-14)，实际植入的位置与术前测量的位置相比更靠唇侧。偏差一点， 可利用的骨宽度便会出现一定程度的增加。
那么在对患者N5进行种植手术时，为什么会出现植入根方位点向唇侧偏斜呢？在手术过程中，医师N5预计根方种植体会穿出骨壁，预先进行了根方骨劈开的手术(图5-3-15)，所以在种植体的根方会出现稍偏唇侧的情况，从而更好地利用根方骨的宽度。
如今CBCT已经成为种植治疗中不可或缺的一部分，医师应充分利用CBCT提供的数据准确地制订手术计划。通过CBCT提供的三维数据，医师在制订治疗计划时，可真正建立起三维的概念，从而达到防范CBCT术前设计的毫米级偏差的目的。
至此，华西口腔种植科主任满毅教授主编的“口腔种植的精准植入技巧—如何避免种植手术的毫米级误差”这本书的笔记全部完结，感谢这一个多月的时间里一直追老金笔记的小伙伴们，也感谢默默赞赏过老金的小伙伴们，录了个小视频给你们 那咱们下一本书再见啦~
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