摘要：
通过两篇笔记我们了解了下颌后牙区CBCT术前设计的毫米级偏差的防范，接下来的这一篇我们一起看一下上颌后牙区应该注意的地方。第二节 如何防范上颌后牙区CBCT术前设计的毫米级偏差一、... 通过两篇笔记我们了解了下颌后牙区CBCT术前设计的毫米级偏差的防范，接下来的这一篇我们一起看一下上颌后牙区应该注意的地方。
第二节 如何防范上颌后牙区CBCT术前设计的毫米级偏差
一、如何避免术中上颌窦提升高度和测量高度的偏差
患者G5的25、26 缺失，需要行上颌窦提升术，余留牙也有问题，医师G5计划在缺牙区进行种植修复(图5-2-1 )。
医师G5对患者G5进行影像学分析，24 远中牙槽骨吸收，可以看到骨高度超过11.75mm，可以植入一颗10mm长度的种植体(图5-2-2A~C)。离开邻牙稍远些位置再次测量骨高度，发现此时也有12.43mm(图5-2-2D、E)。在26位点需要行上颌窦提升术，我们分别选取两个截面进行测量，骨高度约为3.5mm (图5-2-3)。因27、28没有太大保留价值(图5-2-4)，拔除27、28
(图5-2-5)。因此治疗计划是：①拔除27、28; ②24近中翻瓣，龈下刮治，激光处理;③25位点植入种植体;④26、 27 位点行经牙槽嵴顶上颌窦提升术，同期植入种植体。
以下是手术操作过程，与术前分析一致，在24远中具有明显的牙槽骨缺损，龈下刮治配合激光处理将牙根表面清理干净，保留24 (图5-2-6)。以24作为参照物，进行25牙位定位。术前分析25位点牙槽骨高度约为11~12mm。但在备孔至10mm时，术者突然发现阻力变小，仔细探查深度发现已经达到14mm且没有明显的阻力，因此术者确定此刻已经穿破了，上颌窦黏膜(图5-2-7)。术后CBCT (图5-2-8A)显示25位点确实出现了，上颌窦黏膜穿通的情况。术后测量出现了比术前测量骨高度更小的问题，这会是什么原因造成的呢?
由于25位点上颌窦底近远中呈斜坡样，因此，术中25位点的种植角度只要稍微变化，可利用的有效骨高度就会相应地发生变化(图5-2-8)。术前分析的角度与术中植入的角度不一致，则会造成测量高度的不准确。
上颌后牙区常见的术前测量不准确经常发生在上颌窦提升测量高度和实际术中的提升高度不一致时，此时窦底形态往往不平坦，植入位点近远中的窦嵴距相差较大。
我们再来看下面这个病例。经过患者G5的提示，再碰到此类患者H5时，医师应该事先注意到一旦术中植入角度稍微改变一点， 窦嵴距则会相差非常大(图5-2-9)。原因在于上颌窦底非常不平坦，牙槽嵴顶也不平坦。当距离近中邻牙4.88mm时，此时的窦嵴距为12.5mm (图5-2-9B )。但是当植入方向在矢状面上稍微向远中1mm时(图5-2-9C)，发现窦嵴距降至7.88mm (图5-2-9D )。这就很可能导致测量位点与植入位点存在一定的差距。由于术中植入角度不一定会严格遵从术前测量的角度，因此当窦底形态不规则时，一定要注意测量位点与实际植入位点是有偏差的，要对不同的平面进行相应的分析，全面分析可能的窦提升高度，避免术中损伤窦黏膜。
二、如何在即刻种植时准确测量
类似于前面所阐述的上颌窦区域的窦嵴距测量偏差，对于上颌后牙区即刻种植的术前分析来说，医师也应该采用不同平面、多处测量的原则才能尽量减小术中偏差。
患者I5的17不能保留，医师I5在术前测量时，仅测量了根尖距离窦底的距离为2.25mm (图5-2-10)，但术前并没有充分分析到牙槽窝的形态，因此，医师I5计划此次仅行位点保存术。但术中发现17牙槽间隔处骨高度尚可，于是改为即刻拔除即刻种植，术中同时在比较理想的位置上植入两颗种植体(图5-2-11 )。术前分析时按照根尖距窦底的最小距离测量，认为需要通过上颌窦提升术提升很高的高度，但在术中是按照牙槽间隔的位置植入一颗8mm种植体，并没有进行太多的上颌窦提升(图5-2-12A、B), 最终修复效果及种植体骨结合良好(图5-2-12C、D)。
初学者在进行上颌后牙即刻种植前测量时，往往因忽略牙槽间隔处的剩余骨量而影响手术计划。但与患者沟通手术计划时，应讲明可能有两种手术方案，具体方案的最终确定要视术中情况而定。
三、如何准确观察邻牙情况
为什么要观察邻牙情况呢? 因为当种植位点邻近天然牙垂直骨吸收严重时，医师需要依据邻牙骨吸收的范围来确定切口的位置。
患者J5的26缺失(图5-2-13A~C)，那么可以只分析26位点的情况吗?
不可以，因为医师要了解邻牙有没有出现骨吸收病变。医师J5怀疑27出现了骨缺损的情况。仅从CBCT影像的矢状面观察是不够的，还应观察27的冠状面，可以看到27的腭根有吸收(图5-2-13D )。
对于一个长度10mm的牙齿，一个截面是远远不够的，我们需要从不同的截面来分析，才能从三维空间的角度了解牙根的吸收情况，充分利用CBCT的信息，制订详细的治疗计划。依次从腭根偏近中、腭根中央和腭根偏远中三个截面来观察(图5-2-14)，才能对腭根缺损的范围有全面的掌握。通过CBCT可以发现腭根偏近中时缺损明显，到达腭根中央时有所恢复，腭根偏远中时情
况尚可。通过对腭根从近中至远中情况的分析，从而确定翻瓣位置应到达27腭根的远中，通过根面刮治、根面平整、激光等方式处理有骨吸收的27腭根近中部分。
因此，再次看到患者J5口内情况时，我们知道这不只是一个简单的26位点种植，还会想到27的近中邻面中份是有骨缺损的，缺损延续到腭根近中面，到达颊根处骨高度基本正常( 图5-2-15 )。
翻瓣后，27的腭侧近中确实有明显骨缺损，如果不处理直接填塞骨替代材料的话，27牙位的炎症很有可能波及26牙位植骨区域而造成感染。因此术中需要进行严格的根面刮治，一直到达27腭根正常的骨面(图5-2-16A~C )。
完成清洁后再次通过上颌窦提升术同期植入种植体，完成该患者的种植手术(图5-2-16D~F )。
上、下后牙区的情况老金已经带着大家一起看过了，下一篇将记录前牙区CBCT术前设计的毫米级偏差的防范相关内容。
未完待续^^
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