摘要：
最近工作有些忙，可能文章写得不那么频了，但是一有空我会补出来的^^ 上一篇笔记记录了如何防范下颌后牙区CBCT术前设计的毫米级偏差部分，术前设计与种植的实际位置不一致相... 最近工作有些忙，可能文章写得不那么频了，但是一有空我会补出来的^^ 上一篇笔记记录了如何防范下颌后牙区CBCT术前设计的毫米级偏差部分，术前设计与种植的实际位置不一致相关内容。
这篇笔记接着上一篇，记录正确判读下颌神经管、远中倾斜牙根的准确测量、准确观察下颌智齿情况等内容。
二、如何正确判读下颌管
有时临床上通过CBCT可清晰辨别下颌管的位置(图5-1-9)。一般先在水平面上将坐标移到邻牙中央窝连线上，再经冠状面测量管嵴距。但有时采用此方法在冠状面不能明确辨认出下颌管的位置，造成测量的管嵴距不准确。患者C5前来修复36，在医师C5汇报患者C5的术前计划时，通过图5-1-10所示并不能清楚看出下颌管的具体位置，因此，测量出的管嵴距结果无法使人信服。
那么，应该如何正确判读下颌管的位置呢?
有些医师常会从缺牙区的近中邻牙，比如下颌第一前磨牙或第二前磨牙位置的冠状面，从前向后依次从不同的截面去寻找下颌管的位置，再进一步缓慢将图像移动到需要植入种植体的位置。但是，在下颌第一、第二磨牙的位置经常会出现下颌管在影像上表现不清晰的情况，这是由于什么原因造成的呢？原来，在下颌第一 、第二磨牙的位置有时会因为下颌管周围骨小梁较为疏松而看不清楚下颌管。这时如果仍按照前述方法去判读，是无法确定下颌管位置的，这将直接影响种植手术计划的准确性。
在实际的临床病例分析过程中，为了获得清晰的下颌管走行，医师可以采用如下方法：
在制订患者D5术前计划时，通过传统的测量方法在冠状面无法辨别下颌管位置(图5-1-11A~C)。因此采用了改良的方法，首先在冠状面找到颏孔的位置，一般在颏孔部位下颌管比较明显，通过调整，将冠状面的分析焦点对准颏神经在冠状面进入到下颌骨的最深入的地方(图5-1-11D)，这时旋转水平面(图5-1-11E)，在矢状面上获得清晰的一段下颌管。通过测量矢状面上的管嵴距(图5-1-11F)，将测量高度转移至冠状面(图5-1-11G)，便可获得正确的下颌管位置，从而指导种植手术。
但是为什么在矢状面可以清晰地看到下颌管，而在冠状面下颌管却不清楚呢？观察图5-1-12中方框内的区域，此时下颌管与周围骨小梁边界不清，这样转移到冠状面后则不能明确确定下颌管的位置，而从矢状面却可以得到一个较为确定的连续的下颌管影像，从而确定出下颌管的位置(图5-1-12)。
三、如何在后牙区邻牙远中牙根倾斜时准确测量
临床上有些患者缺牙区邻牙牙根会向缺牙区倾斜，种植时应控制植入方向以防损伤邻牙，术前测量时更应注意变换测量的角度。
从CBCT可以发现(图5-1-13A~C)，患者E5 46远中牙根明显偏向缺牙区，医师在测量时仍按照垂直咬合平面的方向测量管嵴距，发现远中牙根距离种植体纵轴3.79mm，后牙种植体的直径一般选择5mm左右，则种植体表面距离邻牙牙根只有lmm左右，术中植入方向把握不准则极易损伤邻牙牙根。
因此，在此类邻牙牙根远中倾斜时，应在矢状面准确调整植入方向，并选择参照点指导术中植入定位，避免损伤邻牙(图5-1-13D~F)。
四、如何准确观察第三磨牙情况
术前分析不应只关注缺牙区，对于下颌后牙区，还要分析第三磨牙的情况。患者F5的46缺失，医师F5计划拆除45—47 烤瓷桥，并拔除47，再于46、47位点各植入一颗种植体。医师F5对管嵴距、颊舌向宽度以及修复距离进行了常规术前分析，但是并没有分析邻牙情况(图5-1-14)。临床中患者F5可能会有阻生第三磨牙存在，那么患者F5是否有48呢?
重新将关注点放在邻牙上时，医师F5发现47远中确实存在48 (图5-1-15)，且位置距离47非常近，若不拔除48，则后期对种植体可能产生不可预测的影响。临床上，术前分析时医师有时往往只关注种植位点，直接将CBCT移到测量截面。未能做到全面观察和分析CBCT影像。如果不能获知完整的种植位点信息，不仅可能影响手术进度，更会影响种植体远期成功率。
未完待续^^
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