口腔种植的精准植入技巧——如何避免种植手术的毫米级误差（十五）推荐

摘要：  在前面四章中，作者通过对大量临床病例的分析，总结了种植手术中可能出现的各种错误。但有些时候，医师的操作并未出现任何问题，但是种植体最终植入位置与术前设计仍然存在着差异，...

 在前面四章中，作者通过对大量临床病例的分析，总结了种植手术中可能出现的各种错误。但有些时候，医师的操作并未出现任何问题，但是种植体最终植入位置与术前设计仍然存在着差异，这又会是什么原因造成的呢?

第五章 如何防范CBCT术前设计的毫米级偏差

第一节 如何防范下颌后牙区CBCT术前设计的毫米级偏差

一、术前设计与种植的实际位置不一致

 下颌管是下颌后牙区的重要解剖结构，重度吸收的下颌骨内的下牙槽神经在后牙区种植手术时更易发生损伤，最终会导致患者同侧下唇麻木，甚至感觉丧失。

 患者A5由外院转诊，从CBCT中可以看到种植体已经进入下颌管内(图5-1-1)，那么患者A5究竟出现了什么症状呢?

 患者A5最主要的症状和主诉是麻木，医师A5进一步检查麻木的范围(图5-1-2),并在每次复诊时观察麻木范围的变化。种植修复的最终目的是要修复患者缺失的牙齿,如果在种植体植入后患者反而出现麻木的症状，患者心理上一定是很难接受的，因此，在治疗过程中医师应当尽量避免有可能会对患者造成不良影响的操作。

 患者B5的46、47连续缺失，医师B5计划通过种植手术来完成缺牙区的修复。通过术前CBCT观察46缺牙区，医师B5按照腭侧嵴顶高度测量法对患者B5的剩余骨高度进行测量，结果测得46缺牙区剩余骨高度仅为9.39mm，而47缺牙区的剩余骨高度也仅为8.88mm (图5-1-3)。一般在种植手术时，种植体与下颌管之间至少要保证2mm的安全距离。而当时术前可用的最短植体长度为8mm，因此对患者B5行种植手术存在较高风险，其中的主要问题是在种植术中容易发生下颌管的损伤。

 因此，在进行患者B5的种植手术(图5-1-4)时一定要非常小心，避免损伤下颌管。术中可采用8mm止动环进行钻孔，保证钻孔深度维持在8mm。但在钻孔过程中，术者还是会比较担心钻穿，所以在备洞完成后，医师B5再次肉眼观察并探查洞底是否全部为较硬的骨质，从而判断未伤及下颌管。在完成两颗8mm种植体的植入后，于术区颊侧骨组织吸收处植入骨替代材料，关闭创口。那么术后效果究竟如何呢?

 手术完成后医师B5立刻嘱患者B5拍摄术后CBCT，CBCT显示在46和47缺牙区的位置，植入两颗8mm的种植体。但是CBCT显示46缺牙区剩余骨高度从术前测量的9.39mm增加到了11.04mm。同样，47缺牙区剩余骨高度从术前测量的8.88mm增加到了9.77mm (图5-1-5)。究竟是什么原因造成了这种骨高度的变化呢?

 仔细观察术前CBCT分析，可以看到医师B5术前是按照垂直于咬合平面的方向进行的矢状面分析(图5-1-6A )。但是术后观察种植体的植入方向和角度时，则是按照邻牙轴向进行的分析(图5-1-6B )。

 那么这两条线的长度是否完全一样呢?

 实际上，两条线的长度并不是一样的，原因之一在于图5-1-6中的红线相当于一个直角三角形的斜边，蓝线相当于其直角边，斜边相对于直角边来说肯定会更长。因此，术中实际利用的骨高度之所以会变高，是由于在术前医师未能充分按照种植体的实际植入方向进行剩余骨高度的测量，即根据邻牙的长轴方向进行测量。

 但测量角度的变化仅仅是骨高度发生变化的原因之一。再来观察一下46牙位稍远中处的骨高度是怎样的呢？可以发现越偏远中，骨高度越低（图5-1-7）。而植入时定位又偏近中植入的话，也会产生可利用骨高度变高的错觉。而这实际上是由于种植体植入位点与术前管嵴距分析测量时最低点的位置不一致所造成的。

 最后，CBCT影像测量本身就存在误差，医师B5从CBCT上观察到的骨量与患者实际的骨量并不是完全一致的。若患者存在骨密度较低的区域，则医师单从CBCT上是无法确定该位置是否有骨组织存在的，这一点也会造成术前分析测量时发生偏差(图5-1-8)。

 下一篇将记录正确判读下颌神经管、远中倾斜牙根的准确测量、准确观察下颌智齿情况等内容。

未完待续^^

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