口腔种植的精准植入技巧——如何避免种植手术的毫米级误差（十一）推荐

摘要：  前面几篇笔记呢，已经对种植手术中存在的轴向偏差、定位偏差等常见问题进行了详细讲解，接下来分成大概两到三篇的笔记，分享满毅教授的一些临床病例来讨论更高一阶的问题——不利条...

 前面几篇笔记呢，已经对种植手术中存在的轴向偏差、定位偏差等常见问题进行了详细讲解，接下来分成大概两到三篇的笔记，分享满毅教授的一些临床病例来讨论更高一阶的问题——不利条件的种植手术。

第四章 如何正确处理存在某些不利条件的种植手术

第一节 当颊侧牙槽骨吸收时，如何进行种植手术

 当牙槽骨存在倒凹时，如何正确选择植入位点及方向，从而达到理想的修复效果呢?

患者A₄的15牙缺失(图4-1-1,图4-1-2)，术前详细分析CBCT，确定在植入种植体时可采用两种种植体植入方案。方案一：种植体在将来冠修复时选择直基台，但根方会出现种植体穿通的情况，根方需要进行植骨；方案二：沿25牙槽骨方向植入种植体，在冠修复时需要选择角度基台，但根方不会出现种植体穿通的情况，即根方不需要进行植骨。在手术过程中，医师A₄选择方案一，对软硬组织条件较为良好的15位点进行了常规种植手术。

 那么，手术完成情况是怎样的呢?

 种植手术完成后，为患者A₄拍摄CBCT (图4-1-3，图4-1-4)，大家看出什么问题了吗？虽然从矢状面观种植体位置正确，但是种植体根方颊侧骨壁穿通，难以保证良好的成骨，此时需要取出种植体，调整方向后重新植入。

 是什么原因导致这一情况呢？根据术前检查记录和CBCT图像，分析导致种植术失败的原因，发现患者A₄上、下颌牙的牙槽骨并未在同一垂线上而成一定角度，如果植入种植体时按照种植体长轴对准对颌牙的功能尖斜面的方向进行植入手术，种植体同样会与上颌牙牙槽骨成一角度, 导致种植体穿通颊侧骨壁。如果再次进行这样的手术，医师A₄会遇到两个问题，一是关于种植体的植入轴向，到底应该按照骨的位置来进行种植手术，采用角度基台，还是按照直的位置来种植，完全以修复指导外科的原则进行手术呢？二是能不能在术中发现颊侧骨壁明显穿通的情况，从而避免在患者术后拍片才发现穿通，进而避免再次对患者进行手术而造成的二次手术创伤及患者对医师的信任度明显下降。这些问题将在接下来的病例展示及解析中进行解答。

 针对这一问题， 医师A₄是如何处理的呢？首先，医师A₄在患者A₄进行首次术后拍摄CBCT并发现问题后，立即进行了第二次手术，将位置偏斜的种植体取出，重新定位，正确地预备种植窝，选择合适直径和长度的种植体，调整种植体植入的方向后，重新植入种植体，手术结束后再次拍摄CBCT显示种植体位置位于牙槽骨内(图4-1-5,图4-1-6)。

 为了让大家进一步了解如何正确处理牙槽骨存在倒凹的病例，我们来看下面这个病例。患者B₄的23缺失，拟行23位点种植修复，口内观可见患者黏膜健康，牙周情况尚可(图4-1-7~11)，术前CBCT示23位点骨宽度为6.42mm, 23牙槽骨存在倒凹，医师B,经过综合考虑分析术前资料后,决定按照修复指导外科的原则进行植入手术。

 首先，医师B₄对23位点进行了局部浸润麻醉，由于种植位点为左上颌前牙，且颊侧牙槽骨存在倒凹，如果按照修复指导外科的原则，根方可能会出现穿孔，因此，医师B₄采取牙槽嵴顶正中切口和垂直切口，充分暴露手术视野，切开翻瓣后，可见唇侧骨倒凹( 图4-1-12 )。

 那么翻瓣暴露清晰的手术视野后，应该如何达到准确的定位呢?

 在前面关于第一章的笔记（传送门 → http://www.jinmx.com/post/24.html）中已做过详细叙述，结合患者B₄的情况再总结一下。 首先应该从正确的角度和方向进行观察，患者B₄为23缺失，医师B₄应嘱患者B₄头偏右侧，在患者2点到1点的位置从颊侧和恰方观察术区。判断钻针的长轴在近远中向的中点，因23位点牙槽骨成一定角度，且根方骨壁有一定倒凹，因此在颊舌向定位时稍偏腭侧，同时需考虑到有唇侧根方骨穿的风险。在充分暴露手术视野后，医师B₄按照术前方案进行操作，操作过程中定位及轴向准确，由于预判到唇侧根方可能会穿通，在翻瓣时进行了垂直切口，因此对于唇侧根方出现的种植体暴露，医师B₄填入骨替代材料进行了骨增量，最后盖膜无张力缝合(图4-1-13~22 )。

 那么，对于一些临床病例，没有做垂直切口的情况下，如何在术中发现颊侧骨壁的穿通呢？患者C₄的62、63乳牙滞留，同时存在内倾性深覆牙合，通过分析术前口内照片及CBCT (图4-1-23~图4-1-26)，其上颌前牙牙槽骨颊侧存在倒凹，如果选择按照牙槽骨的方向植入种植体，则最后进行上部结构修复时，需要至少45°的角度基台，修复难度会比较大，因此，在种植过程中选择将种植体冠方向腭侧倾斜，根方向唇侧倾斜，虽然存在唇侧根方骨暴露的风险，但综合考虑来看，其修复难度会相对降低。

 确认植入方案后，常规进行翻瓣、定位，预备种植窝。如图4-1-27所示，医师C₄是如何在不翻瓣的情况下，判定唇侧根方是否出现了穿孔呢？在钻孔过程中，医师C₄的示指始终紧贴种植位点唇侧根方的附着龈，通过手指感知钻孔过程中产生的振动，从而判断钻孔过程中是否存在唇侧骨壁的穿通，因为在接近穿通或穿通骨壁时来自于钻孔过程中的振动会明显加大。

在使用最后一级钻针进行预备时，医师C₄的示指感知到来自钻孔过程中的振动，察觉到唇侧根方骨壁已穿通或者接近穿通，因此，医师C₄扩大了翻瓣范围，显示唇侧根方骨壁的确已经穿通，所以在植入种植体后，在穿通部位进行骨增量，盖膜后无张力缝合(图4-1-28~31 )。

 术后CBCT显示种植体位置同手术方案预想的位置一致, 唇侧骨壁穿通处显示有骨替代材料覆盖，种植体有良好的初期稳定性(图4-1-32,图4-1-33 )。

 综上所述，如果手术过程中患者可能出现骨壁穿通的情况，医师可以利用手指来感知钻孔过程中产生的振动，判断钻孔过程中是否发生了骨壁的穿通，及时发现问题、解决问题，从而使手术顺利完成。

未完待续

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