摘要：
在上一篇文章中， 作者通过大量的病例阐述分析了在连续多颗牙种植时容易出现的定位偏差，那么究竞该如何寻找出每一颗种植体的正确位置呢？又该如何在手术时设计参照物辅助定位呢？... 在上一篇文章中， 作者通过大量的病例阐述分析了在连续多颗牙种植时容易出现的定位偏差，那么究竞该如何寻找出每一颗种植体的正确位置呢？又该如何在手术时设计参照物辅助定位呢？这一篇笔记老金带着大家看一看作者满毅教授的定位技巧和辅助方法。
第二节 连续定位的技巧及辅助定位的方法
一、连续定位的技巧
在连续多颗牙种植时，我们知道要遵循“安全距离原则”，即种植体与种植体之间至少间隔3mm的距离，同时种植体与天然牙之间至少留有1.5mm的距离，这样才能尽量减少种植体周围骨吸收的发生。
那么在满足“安全距离原则”的基础上，怎样才能又快又准地定位每一颗种植体的位置呢？下面让我们来做一些有趣的算术。
如图2-2-1所示，患者连续缺失了两颗前磨牙，该如何定位拟植入的这两颗种植体的位置呢?
根据“安全距离原则”，近中种植体距离天然牙至少要有1.5mm的距离，所以近中种植体的轴心距离近中天然牙的距离计算如下: 1.5+4.0/2 (近中种植体的半径) = 3.5mm≈4mm。同样的，两颗种植体之间至少要有3mm的距离，因此，两颗种植体轴心之间的距离计算如下: 4.0/2 (近中种植体的半径)+3+5.0/2 (远中种植体的半径)=7.5mm≈8mm。在这种情况下，就完成了两颗牙冠近远中径均为8mm的前磨牙种植修复(图2-2-2)。
以上是关于游离端两颗前磨牙连续缺失的定位方案，那么如果是下面这种情况又该怎么办呢？虽然也是两颗前磨牙连续缺失，但近远中天然牙之间的修复距离被限定为15mm (图2-2-3)，此时该如何选择种植体的直径呢？
首先仍要牢记“安全距离原则”，既然近、远中的两颗种植体距离天然牙各自至少要有1.5mm的距离，两颗种植体之间又至少要有3mm的距离，所以能为两颗种植体提供的剩余空间可以通过如下计算得出：即15-1.5-1.5-3=9mm。那么此时如果有4.0mm和4.5mm直径的种植体可以选择，又该如何设计呢? 是选择两颗直径4.5mm的种植体呢? 还是选择两颗直径4.0mm的种植体呢?
此时我们一定要为手术留下足够的空间，可以选择植入两颗直径4.0mm的种植体，或者选择植入两颗直径分别为4.0mm和4.5mm的种植体，这样才能够在术中操作时做到游刃有余，保证种植体和种植体之间以及种植体和天然牙之间都留有一定的安全距离(图2-2-4)。
我们再来看下面这种情况，患者F2的远中游离端连续缺失两颗前磨牙和一颗磨牙，此选择植入三颗种植体或者选择植入两颗种植体都不违反原则。那么如果选择植入两颗种植体( 图2-2-5)，该如何定位呢？如果选择植入三颗种植体( 图2-2-6)，又该如何定位呢？
首先来想一想，如果选择植入两颗种植体然后进行双端固定桥修复，那么近中种植体轴心距离近中天然牙之间的距离是多少呢？按照“安全距离原则”，仍然可以进行如下计算: 1.5+4.0/2 (近中种植体的半径)=3.5mm≈4mm。但是两个种植体轴心之间的距离又应该如何去计算呢？患者需要在缺牙区修复出两颗前磨牙和一颗磨牙的牙冠，那么先来回顾一下成年人天然恒牙牙冠的宽度(表2-2-1)。
为了方便大家记忆，可以粗略地估计前磨牙冠宽为7~8mm，磨牙冠宽为9~10mm。再来看患者F2，两个种植体轴心之间的距离等同于一个半前磨牙的冠宽再加上半个磨牙的冠宽，所以这段距离可以通过如下方法计算出来: 8/2 (半个第一前磨牙的冠宽)+8 (一个第二前磨牙的冠宽)+10/2 (半个磨牙的冠宽)= 17mm (图2-2-7 )。
这种定位设计的方法同连续种三颗种植体时的定位方法是一样的。经过计算，当在缺牙区设计植入三颗种植体时，位于缺牙区最近中的种植体轴心与最远中的种植体轴心之间的距离仍然是17mm (图2-2-8 )。
我们已经介绍了在游离端连续缺失两颗前磨牙时可采用的定位方法，那么如果游离端连续缺失一颗前磨牙和一颗磨牙，定位计算方法和前面是否完全一致呢？
首先，还是将近中种植体的轴心定在距离天然牙4mm的位置上，但此时如果仍将两个种植体轴心之间的距离定为8mm，那么是可以满足种植体之间的“安全距离原则”。但是，修复的结果仍然是两颗前磨牙牙冠的形态(图2-2-9)，因此，需要把位于缺牙区远中的种植体向远中再移动一些(图2-2-10)。那么究竞移动多少距离才是正确的呢?
其实，只需要将远中的种植体向远中再移动1mm左右的距离即可，这是怎么计算出来的呢？其实很简单，两颗种植体轴心之间的距离计算如下: 8/2 (前磨牙冠宽的一半) +10/2 (磨牙冠宽的一半) = 9mm。而原来两颗种植体轴心之间的距离是8mm，因此远中种植体只需要向远中再移动1mm,这样就会修复出一颗前磨牙形态牙冠和一颗磨牙形态牙冠(图2-2-11 )。
同样是连续缺失一颗前磨牙和一颗磨牙， 可是修复间隙被限定为18mm，此时又该如何定位呢？如果仅仅满足种植体之间距离大于3mm，可能会作出如图2-2-12所示的定位设计，但是最终修复牙冠时会在磨牙牙冠的远中形成一个悬臂结构。因此，我们仍然需要按照修复指导外科的原则，根据最终修复牙冠的宽度来指导定位，将远中的种植体向远中移动以获得较为合适的定位(图2-2-13 )。
由于缺乏参照物，连续多颗牙种植手术在定位时容易发生偏差，因此原作者又提出以下几种方法辅助定位：（欢迎订阅微信公众号：yayilaojin ^^）
二、辅助定位的方法
(一)种植手术导板
当术区容易出现定位偏差时，可以借助手术导板来避免定位偏差的发生(图2-2-14)。手术导板的原理主要是在术前充分设计好种植体的植入位点，将术前的模拟植入位点信息较为准确地转移到手术导板上，然后在术中利用手术导板来还原术前设计的种植体定位效果，从而减小术中自由手植入种植体后发生定位偏差的可能性。
(二)远中纵形辅助切口
对于远中游离端牙齿连续缺失的患者，缺牙间隙近中的种植体通常有邻近天然牙作为参考，而远中的种植体由于缺乏口内参照物，常会使术者难以预判修复位置。此时，我们可以采用一个远中纵形切口来辅助标记、预判修复牙冠的宽度，帮助定位远中的种植体(图2-2-15 )。
(三)辅助定位系统
有些种植体生产厂商推出了辅助定位的器械，例如种植导向工具套装，包括硅胶圈、独特平行杆(椭圆形平行杆、三脚架平行杆)、种植体间距尺等(图2-2-16~图2-2-21 )。这些辅助定位工具均可用于检查治疗前可用的植入空间或者在手术中标记种植体植入的位置。
下面这个病例完整地展示了如何通过定位套装来辅助完成连续多颗牙种植手术。患者G2的16、17连续缺失，医师G2拟在16和17牙位上分别植入两颗种植体。术中切开、翻瓣，暴露骨面，将导向钻与模拟磨牙牙冠宽度的硅胶圈连接后在16牙位上进行定位(图2-2-22,图2-2-23)，注意将硅胶圈贴紧相邻近中天然牙的远中面。接着对17牙位种植体进行定位，先将椭圆形的宽颈平行杆置入16牙位的窝洞内，然后就可以同时利用16牙位上的平行杆和18作为17牙位种植体定位时的近、远中参照物，实现17牙位种植体的准确定位(图2-2-24)。安放平行杆检测窝洞预备的位置是否合适后，植入种植体缝合创口(图2-2-25,图2-2-26)。术后即刻拍摄X线片显示，两颗种植体均获得了较为良好的定位(图2-2-27 )。
同样，当连续缺失牙数较多时，仍可以用定位工具来辅助定位。患者H2的34、35、36、37 连续缺失，医师H2拟在34、36和37牙位上分别植入三颗种植体。术中切开、翻瓣，暴露骨面(图2-2-28),将导向钻与模拟前磨牙牙冠宽度的硅胶圈连接后在34牙位上进行定位，同样要注意将硅胶圈贴紧相邻近中天然牙的远中面(图2-2-29 )。
那么36牙位种植体在缺乏参照物的情况下，如何利用辅助工具进行定位的呢?
首先，要确定36牙位种植体轴心与34牙位种植体轴心之间的距离，即7.0/2 (34冠宽的一半) +7 (35冠宽) +9/2 (36冠宽的一半) =15mm。之后，就可以利用三脚架平行杆对36牙位进行定位了，先将三脚架平行杆的中心插入34牙位的种植窝洞中，调整定位距离为15mm (图2-2-30)，连接导向钻后在36牙位上进行定位。这样就可以较为准确地定位36牙位种植体。最后,利用模拟了磨牙牙冠宽度的椭圆形平行杆和连接了硅胶圈的导向钻对37牙位种植体进行定位(图2-2-31)，之后放置平行杆检测窝洞的方向和位置(图2-2-32)，植入种植体后缝合创口(图2-2-33 )。通过术后CBCT可以看到，三颗种植体均获得了较为准确良好的定位(图2-2-34，图2-2-35 )。
通过以上对临床常见病例的分类和解析，原作者总结出了连续多颗牙种植手术中常见的定位偏差。我们种植外科医生在应对这类病例时，可以尽量对缺牙区的邻近参照物进行选取和设定，并采用相关技巧和简便准确的方法来减少定位过程中毫米级偏差的发生。
在这获得知识的方式越来越便捷的年代，开展种植牙手术并能够将植体种进去的医生不占少数，但能够种得好的医生又有多少呢？整理这本书的读书笔记是因为自己看完一遍，觉得作者满毅教授提及这些临床常见问题实在是太适合我们种植医生了，它不是初学种植者专属的必读书籍，有一定经验的医生也应好好研读一下，不然长江后浪推前浪，说不定哪一天我们就被后来者拍在沙滩上了呢^^
封面如下，支持原作者的同时，也是在丰富自己
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