口腔种植的精准植入技巧——如何避免种植手术的毫米级误差（六）推荐

摘要：  这一篇笔记继续和大家一起看这本华西口腔满毅教授主编的【口腔种植的精准植入技巧——如何避免种植手术的毫米级误差】第二章 避免多颗牙种植时的定位偏差相关内容。 &...

 这一篇笔记继续和大家一起看这本华西口腔满毅教授主编的【口腔种植的精准植入技巧——如何避免种植手术的毫米级误差】第二章 避免多颗牙种植时的定位偏差相关内容。 

 相对于单颗牙种植手术而言，连续多颗牙种植手术所面临的定位问题更为多样化和复杂化，需要医师对方案设计和手术操作进行更加全面具体的考量。

第二章 如何避免连续多颗牙种植手术中的定位偏差

 在这一章作者满毅教授将通过大量的临床病例解析，总结在连续多颗牙种植手术中常见的定位偏差，仔细分析错误原因并阐明在应对这类病例时可以采用的技巧和方法。

第一节 连续多颗牙种植手术的近远中向定位偏差

一、缺牙区近中种植体的定位偏差

 患者A₂的26、27连续缺失(图2-1-1， 图2-1-2), 

 医师A₂先对2区缺牙处进行了位点保存，待愈合3个月以后又为该患者进行了2区的连续多颗牙种植手术。在手术过程中，医师A₂常规切开、翻瓣，并确认术区位点保存效果较为良好，并用钻针在26和27牙位上进行定位，然后逐级备孔、预备种植窝洞，最后分别植入两颗种植体(图2-1-3~5)。仔细观察最终植入种植体以后的图片，从中可以发现什么问题吗?

 而医师A₂在手术后回顾手术过程时，发现在手术初期最初的宽颈平行杆就位后，定位已经偏向了远中。从图2-1-6中可以看到假想的26牙冠与25牙冠之间存在一个明显的间隙。不难推测，如果在后期设计牙冠时想要填满修复间隙，则只能在26牙冠的近中形成一个悬臂结构，这样一来最终的牙冠修复效果势必会存在缺憾。

 那么医师A₂在连续多颗缺牙区近中定位种植体时，将其定在了较为偏远中的位置上，这仅仅是一个偶然的现象吗?

 我们来看下面这个病例。患者B₂的16、17缺失(图2-1-7)，医师B₂检查后发现缺牙区软、硬组织情况均较为良好，于是医师B₂根据常规流程为患者进行了1区的连续多颗牙种植手术。术后2个月时患者复诊取模，技师灌制模型后制作最终牙冠，结果在16牙冠的近中同样出现了一个悬臂结构(图2-1-8)。

 这是什么原因呢？医师B₂开始回忆之前的手术过程，这才发现自己在定位16位点种植体时发生了偏差。仔细观察术中照片(图2-1-9)和术后CBCT(图2-1-10)，不难发现，医师B₂将16牙位种植体定在了略偏远中的位置上，原本16牙位种植体的近中修复间隙应该只占半个牙冠宽度，但现在明显变大

了，导致最终修复的16牙冠近中出现了悬臂结构。

 究竟是什么原因，使得在连续多颗牙种植时缺牙区近中的种植体定位容易偏向远中呢?

 首先，我们来简单回顾一下单颗牙种植时的定位原则和过程。如图2-1-11所示，患者36缺失，那么理想的近远中定位位置应该是种植体中心位于35远中邻面和37近中邻面外形高点连线的中点处(图2-1-12)。换言之，在定位单颗牙种植位点时，需要依靠相邻近远中的两颗天然牙作为参照，保证种植体与相邻两颗天然牙之间的距离相等，从而避免在近远中向上的定位出现偏差。

 然而，在进行连续多颗牙种植手术时，在缺牙区近中拟植入的种植体往往缺乏远中天然牙作为参照，因此，医师在定位时会将大部分注意力集中在仅有的参照物一近中天然牙上，经验尚浅的医师更会将钻针刻意摆放在较偏远中的位置，以防在后续定位、备洞的过程中伤及近中天然牙的牙根。所以在连续多颗牙种植时，缺牙区近中种植体定位偏向远中的现象才会频频发生。

二、缺牙区远中种植体的定位偏差

 连续多颗牙种植手术中，对缺牙区近中种植体完成定位后，就可以依次对远中种植体进行定位了。那么在这个定位过程中，又将会面临怎样的困难呢？

 我们来看下面这个病例。患者C₂的46.47连续缺失(图2-1-13), 45残根，缺牙区软、硬组织条件尚可。按照常规手术流程，切开、翻瓣后暴露骨面，先以45残根为参照物，利用小球钻对46牙位种植体进行定位(图2-1-14)。然后，医师C₂以缺牙区远中天然牙(即48)为参照物对47牙位种植体进行了定位，然而这次定位却不太顺利。

 医师C₂在最开始定位47牙位种植体时，钻针偏向近中，于是重新定位后再预备种植窝洞。仔细观察术中照片，可以发现47牙位种植体最初的定位(图2-1-15)确实明显偏向近中，那么这又是什么原因造成的呢?

 原因与上面描述的差不多，在缺牙区远中种植体定位时，医师缺少了近中天然牙作为参照物，于是将大部分注意力放在了仅有的参照物——远中天然牙上。为了防止在定位、窝洞预备的过程中伤及邻牙牙根，医师将钻针摆放在了偏向近中的位置上，造成缺牙区远中种植体的定位偏向近中。

 值得一提的是，患者C₂缺牙区远中仍有天然牙存在，定位远中种植体时仍然可以将其作为一个重要的参照物。但是在临床中，我们常会遇到远中游离端缺失的患者，那么在这种近远中均缺乏参照物的情况下，远中种植体的定位过程又容易出现什么偏差呢?

 患者D₂的15、16、17 连续缺失，综合评估了患者术区的骨量条件和经济情况之后，医师D₂计划在15和17牙位上植入两颗种植体，然后行双端固定桥修复1区缺失牙。常规翻瓣后暴露骨面，医师D₂用钻针进行定位、逐级备孔，种植窝预备后植入种植体，最后缝合创口(图2-1-16~18)。仔细观察术中照片，不知道大家有没有发现什么问题?两颗种植体的近远中向定位是否都正确呢?

 由于患者D₂缺牙区远中游离端缺牙，医师D₂仅仅凭借肉眼其实很难直观判断17牙位种植体的定位是否正确。术后3个月，患者D₂复诊取模，技师灌制模型后制作最终牙冠。为患者D₂戴牙前，医师D₂先将牙冠放在模型上试戴观察，结果发现17牙冠的近中部分形成了一个悬臂结构(图2-1-19)。此时，医师D₂才发现术中为患者17牙位种植体定位时，没有使用任何辅助参照物，结果定位偏向了远中(图2-1-20)。

 患者D₂远中游离端缺牙，医师D₂在定位远中种植体时偏向了远中，这是一种个别现象，还是普遍现象呢?

 我们再来看下面这个病例。患者E₂远中游离端缺牙，要求种植修复16和17。医师E₂按照常规后牙种植的流程，切开、翻瓣暴露骨面，在16和17牙位上定位后逐级备孔，分别植入两颗种植体，覆盖愈合帽后填入骨替代材料并缝合(图2-1-21~25)。仔细观察一下，患者B2的远中种植体定位是否

也发生了偏差呢?

 5个月后，医师E2为患者E2戴牙，并拍摄X线片以确认牙冠就位情况。从X线片中可以清楚地看到17牙冠近中形成了悬臂结构(图2-1-26)，17牙位种植体定位偏向远中，此外，种植体轴向也同时存在偏差。

 在患者远中游离端缺牙时，医师对缺牙区远中种植体的定位把控非常困难，这是为什么呢？因为定位时缺乏了近、远中天然牙作为参照物，在此种情况下，如果医师又没有利用辅助工具或是作出辅助定位的参考标记，那么远中种植体的定位很容易出现偏差。此时医师为了避免种植体和种植体之间的距离过近，有可能会将远中植体定位在更为偏向远中的位置上。

未完待续...

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