口腔种植的精准植入技巧——如何避免种植手术的毫米级误差（二）推荐

摘要：  在上一篇文章中，原文作者（以下简称“作者”）阐述了种植手术中所需的理想植入位点，那么在实际操作中初学者会遇到什么样的问题呢？有哪些类型的位点偏差是初学者容易出现的呢？又...

 在上一篇文章中，原文作者（以下简称“作者”）阐述了种植手术中所需的理想植入位点，那么在实际操作中初学者会遇到什么样的问题呢？有哪些类型的位点偏差是初学者容易出现的呢？又该如何避免和解决呢？

第二节 常见定位不准的类型及原因解析

一、后牙定位偏远中

 首先，我们来看一位初学种植的医生进行的种植手术病例。患者A的#17缺失，从术前CBCT及临床检查结果(图1-2-1~4)中不难发现，该患者缺牙区牙槽嵴骨高度、宽度及修复间隙均较充足。虽然牙位较靠后，但仍属于比较简单的种植病例。

 医师A₁在手术中进行切开翻瓣后，即采用先锋钻进行定位。定位后采用平行杆指示方向(图1-2-5), 发现位置偏向远中。但在术中医师A₁并未发现这一偏差，仍继续扩孔，在第二级钻针备孔后放入平行杆，可见定位位置仍偏远中(图1-2-6)。

 那么在单颗后牙区域，上述定位偏远中的情况是一种个别现象吗?

 下面的两个病例(患者B₁和患者C₁)均为单颗后牙缺失，术前软硬组织情况较好(图1-2-7，图1-2-9)。两个病例由不同医师完成定位，但是均出现了定位偏远中的现象(图1-2-8，图1-2-10)， 且这一现象在上、下颌后牙均可能发生。

 可见，初学者在后牙种植体植入时较易发生定位偏远中的情况，究竟是什么原因导致的这种问题? 又应如何纠正呢?

 这一问题的主要根源在于种植医师的视觉偏差。在手术过程中，许多医师习惯位于患者的右前方进行操作。因此在进行手术时，并非完全从正颊侧观察，而是存在从前向后的角度偏倚(图1-2-11 )。不难看出，不同的观察角度会对种植定位造成一定的影响。

 如图1-2-12为一例单颗后牙种植病例的术中情况，如果我们习惯性地从右前方观察，会误以为钻针的位置(定位)偏近中，而图中蓝色箭头所示位点会误认为正中位点。如果此时我们将视线平移至正颊侧观察(图1-2-13), 则上述钻针所处的位置恰为缺牙间隙的近远中平分点，即理想的定位位置。正是由于这样的视觉偏差，使初学者在手术定位时误认为定位已经居中，而难以发觉这种定位的错误。

 因此，在手术中应该尽量从正颊侧观察。为了做到这一点， 需要医师及助手相互协作。助手应尽量牵拉口角，充分提供良好的视野; 而医师必须采取合适的体位，并调整患者体位，在保证手术视野的同时，又能使医师处于较为舒适的体位。一般来说，建议采取以下体位：

1区: 嘱患者头稍偏向左侧，术者位于患者约9点的位置(图1-2-14, 图1-2-15)。

2区: 嘱患者头偏向右侧，术者位于患者12点到1点的位置，更偏向于1点(图1-2-16，图1-2-17)。

3区: 嘱患者头稍偏向右侧，在定位时，术者位于患者1点到2点位置，可平行直视钻针与邻牙的相对位置(图1-2-18，图1-2-19)。

4区: 嘱患者头稍偏向左侧，在定位时，术者可位于常规的9点位置，然后转向11点到12点的位置进行备洞，可平行直视钻针与邻牙的相对位置(图1-2-20，图1-2-21 )。

 上、下颌前牙区: 术者位于患者正后方，约12点的位置(图1-2-22, 图1-2-23 )。

 需要指出的是，在进行种植手术的关键步骤 (如定位、平行杆检查或种植体植入)时，为了获得更好的观察视野，医师可略微前倾身体，调整患者的头位，尽量完全从正颊侧进行观察，从颊侧确认好钻针位置后，保持手机不动，而术者变化体位，从患者正前方校正钻针是否在中央窝连线上，从而在三维的角度把握植入位点。

 那么，如果在术中已经发现了定位偏差，该如何进行纠正呢?

 当发现了定位偏远中后(图1-2-24), 第一种方法是改用具有侧向切割作用的钻头(如球钻、侧切钻等),向近中扩展已备洞形(图1-2-25), 使洞口由圆形变成一个近远中向的椭圆形(图1-2-26 )，此时椭圆中心应与理想植体洞形的中心重叠，然后再换用更大的扩孔钻，按照新的正确位点继续扩孔。扩孔后,采用相应的平行杆检查方向和位置，可将定位偏差的问题得以纠正( 图1-2-27 )。此时如果已经没有合适直径的平行杆，则可用钻针替代以指示方向。

 然而在一些病例中，定位偏远中较多(图1-2-28), 当目测与理想的植入窝洞没有重叠时，则需采用第二种方法，即重新使用先锋钻在理想位置定位(图1-2-29), 然后再按照新的理想位点进行逐级备洞，并不断用平行杆反复检查位置(图1-2-30), 最终将窝洞制备在比较理想的位置(图1-2-31 )。

 综上所述，可以根据偏离位置的多少来选择合适的改向方法。前面提到的患者A₁(17缺失)，上级医师发现定位偏远中，提醒医师A₁需要进行改向。医师A₁采用前文提到的第一种方法，用小球钻将洞形向近中拉伸后, 形成椭圆形洞口。再次放入平行杆后，可见其位置较开始时已向近中有所修正，但仍未达到理想的植入位点(仍稍偏远中)(图1-2-32 )。

 这又是什么原因导致的呢? 将种植窝扩展成椭圆形后，下一级钻针进入时远中阻力更小，很容易在钻孔时偏向远中，导致改向不彻底。因此，在最开始进行椭圆形制备时，可适当过矫正(图1-2-33)，稍微多向近中拉伸一些，使椭圆中心与理想植体洞形的中心重叠(图1-2-34)，从而使下一级钻针进入时获得相近的近远中阻力，避免钻针仍向原来偏离的位置滑动。医师A₁按照这一原理再次进行改向后，得到了较为理想的植入窝洞(图1-2-35)，将种植体植入了理想的位点(图1-2-36 )。

 远中游离缺失的病例容易偏远中的主要原因是什么? 又应如何从根源上避免这一情况的发生呢?

 在临床工作中，我们还会遇到一些远中游离缺失的患者。在进行这类病例的治疗时，同样需要注意避免定位偏远中的情况发生。但是由于缺乏远中牙齿的参考，怎样才能将种植位点放在近远中向较为适中的位置呢? 种植体和天然牙邻接点之间最好有1.5mm间隙(至少1mm)，则要求一个4mm直径的种植体中心位点与邻牙远中边缘距离至少为4mm (图1-2-37)。但在临床操作中，精确测量两者的距离非常困难。而医师在临床操作中出于安全性考虑，为了避免伤及邻牙，定位往往容易偏远中，这样就会造成修复时存在近中悬臂结构(图1-2-38 )。这种悬臂结构不仅不利于后牙咬合力的传导，还会大大增加水平性食物嵌塞的可能性。如果在术中发现定位偏远中，同样可以采用前文介绍的改向方法，修正后再植入种植体。

 在这种情况下，是否可以人为提供一个远中参考点以利于种植体植入呢?

 如图1-2-39所示，患者15、16、17缺失，由于经济原因，想先修复一颗牙齿。术前检查提示15区骨量及角化龈均较理想(图1-2-40~42)。在种植术中做切口时，可参照对侧同名牙尺寸，获得假想的牙冠近远中径。在假想牙冠的远中边缘位置做一个小的垂直切口作为远中止点标志(图1-2-43，44)。这样既可在术区远中建立参考点，又可在定位时更容易定在近远中中心的位置，从而更好地植入种植体(图1-2-45~47)。

 文字和图片配合着看，多看几遍加强记忆；老金觉得这本书编得特别好，非常直观，好像自己就坐在手术台边，作者满毅教授与我们一同面对问题、解决问题。感兴趣的小伙伴可以登录人民卫生出版社购买一本当做自己开展口腔种植的指导用书吧。

未完待续... ^^

推荐您使用以下3种关注我的微信公众号的方法：

  1.微信长按图片直接识别；

  2.微信扫一扫；

  3.微信搜一搜：金明旭的口腔教室