半导体激光口腔应用规范化培训课程（五）- 最终篇

摘要： 5. 激光规范化培训最后一篇笔记；...

   叁.8 在颞下颌关节病治疗中的应用

叁. 半导体激光在口腔临床中的应用

叁.4 在牙体牙髓中的应用

激光辅助牙齿美白

牙齿变色的原因

外源性着色：食物、药物→色素→沉积在牙表面

内源性着色：

• 在牙齿发育过程中形成的，如四环素牙、氟斑牙及全身病如黄疸、卟啉症、贫血引起的牙齿着色

• 牙髓源性的染色

• 创伤出血性变色

• 牙本质内吸收引起

• 医源性变色

• 增龄性变色

不适合漂白治疗的病例：牙齿有不能被氧化的着色

如何判断牙齿的着色能否被氧化漂白？

用紫外灯照射牙齿表面，如果没有荧光反射，则漂白治疗对这种牙齿无效。

牙齿美白治疗的适应症

• 部分外源性着色

• 轻中度氟斑牙

• 轻中度四环素牙

• 死髓牙

• 出血性变色

• 增龄性着色

警惕如下情况： ！

牙釉质裂纹、充填体微漏、牙周问题、牙颈部过敏、颞下颌关节疾患、孕妇

牙齿美白的机制

美白剂的主要成分：过氧化氢（H₂O₂）

过氧化氢分子通过牙釉质和牙本质内的有机基质进行扩散，将大色素分子缓慢氧化成小色素分子

• 大色素分子 → 吸收光线 → 牙齿灰暗

• 小色素分子 → 反射光线 → 牙齿亮白

H₂O₂ → H₂O + O^-   - 氧自由基O^- 相对较弱

H₂O₂ → H + HO₂^-    - 超氧化物自由基HO₂^- 活性更强

2H₂O₂ （分解酶）→ 2H₂O + O₂   - 无用

临床意义：

①过氧化氢在pH 9.5~10.8之间可产生更多的HO₂^-

②分解酶一部分存在于口腔内，因此在涂漂白剂时，保持牙面干燥且无碎屑是非常重要的

目前常见的牙齿美白方式

家庭美白-化学漂白（at-home system）：2-6%过氧化氢 或 10-15%过氧化脲

诊室美白-光热漂白（in-office system）：30-35%过氧化氢

不恰当的使用会导致显微镜下可见牙釉质损害

• 使用时间

• 过氧化物含量

(reference: Cavalli V, Arrais CA et al. High-concentrated carbamide peroxide bleaching agents... Oral Rehabil. 2004, 31(2):155-9 )

光热漂白

美白凝胶吸收光能 （如：卤素光、LED光、等离子弧光灯、激光）

↓

促进凝胶更快更多地释放具有漂白活性的自由基

(Luk, K., Tam, L., & Hubert, M. (2004). Effect of light energy on peroxide tooth bleaching. J Am Dent Assoc, 135(2), 194-201)

半导体激光美白牙齿的临床效果及美学评价

（王元银 孙少轩 李颂 等；中华医学美容美学杂志，2006 12（1）31-3）

• 美白牙患者100例

• 35%H₂O₂作为美白剂

• 半导体激光（波长815±15nm）

结果：

• 经过4个循环近1h的牙齿激光美白，男性平均美白后色阶差异为9.94±2色阶，女性为10.25±2色阶

在牙齿美白过程中，牙齿完全无酸性痛者占50%，当晚酸痛者53.85%，第二天上午仅有21.79%患者仍有微敏感，24h后所有患者均无不适感

（PS：这可能与女性大多医(依)从性好于男性有关。）

治疗前的准备

1. 牙齿染色情况的评估

l 牙齿染色的原因

l 染色的程度和深度

l 是否是美白治疗的适应证

2. 评估牙齿的自身条件

l 进行口腔常规检查，包括X线检查和牙髓活力测试，敏感测试

l 充填龋齿和牙体缺损

l 全口洁治，控制牙龈炎症

3. 签署知情同意书，及时修正病人的过高期望值，并与患者约定进行生活方式的调整

4. 激光美白凝胶的选择

l 暴露时间

l 过氧化氢浓度

l 包装的密封性

l 美白凝胶的pH值

l 选择与激光匹配的美白凝胶

操作步骤

1. 比对并记录美白前牙齿的颜色，照相存档

2. 抛光砂和水清洁牙面，注意不要用抛光膏清洁牙面

3. 保护及隔离

4. 涂牙龈保护剂并光照。要求覆盖牙颈部约1mm

5. 将漂白剂均匀地涂布在牙齿唇面，厚达1~2mm

6. 使用激光进行光照

激光参数设置

- 810nm半导体激光

- 连续模式，功率1.5W

- 光纤距离漂白剂＜1cm

- 照射30秒

- 移动照射

- 使漂白剂在牙面保留5min

- 如果牙齿变色严重，可以更换一次美白凝胶重复上面的照射程序，最多可重复3次

来看一篇文献吧，图片的注释都已进行翻译，值得注意的是由于该患者着色较重，术者分三次、每次间隔一周来进行激光辅助牙齿美白。授课老师-中国医学科学院北京协和医院李Q教授推荐：再次进行美白治疗患者需在2周后进行。

感兴趣的小伙伴自行去翻阅吧，

(reference: Bilichodmath S, Gundapaneni V, Cecil A, Bilichodmath R. Teeth bleaching using diode laser as an adjunct to a bleaching agent. J Dent Lasers 2018;12:70-3)

牙齿美白术后医嘱

1. 美白效果的保持与个人的饮食习惯和口腔卫生习惯有很大的关系

2. 治疗结束后可能出现牙齿的敏感情况，如出现较明显不适，可在医生指导下服用止痛药；敏感会在治疗后6~24小时自行消失

3. 需要再次进行美白治疗者应在2周后进行

4. 美白后的如贴面、树脂等修复都应选在2周后进行

5. 美白并非一劳永逸，术后复色的可能性还是有的，需定期进行美白治疗

美白术后饮食指导

三天内不要进食酸性饮料、过冷、过热的刺激性食物

一周内不要进食有色素的食物；如红酒、可乐、咖啡、茶、酱油、芥末、番茄酱、辣椒酱；避免使用彩条牙膏及有色漱口水；避免吸烟

半导体激光在牙体牙髓病科中的应用结语:

l 根管消毒：深处杀菌，生物刺激作用

l 直接盖髓：止血，杀菌、生物刺激，提高成功率

l 脱敏治疗：起效快，疗效持久

l 牙齿美白：快速、高效、安全

叁.5 在儿童牙科中的应用

上、下唇系带修整术

• 上中切牙间隙：唇系带延伸到游离龈缘，张力过大

• 系带修整松解张力

• 几乎所有的激光都可以进行系带修整

• 有出血倾向的病人建议使用止血效果好的激光（半导体、CO2、Nd:YAG）

• 表麻后采用少量局麻

注意：

• 上唇系带：向上轻拉上唇

• 下唇系带：向下轻拉下唇

• 1.5W

• 光纤尖直径：400μm

• 工作模式：连续

• 接触方式：接触

舌系带修整术

• 舌系带过短：发音不清，伸舌有切迹

• 手术：疼痛，出血，缝合，拆线，恐惧

• 激光：快捷方便

注意：

• 系带为薄纤维连接，可不用局麻

• 系带为厚纤维连接，需要局麻

• 口底放上纱布或棉卷

• 切口远离下前牙舌侧面下方

再来看一篇文献吧，不同外科技术（传统vs激光）治疗舌系带过短过程，

A. 传统手术方法（A~H）；

B. 激光修整术（A~E）；

感兴趣的小伙伴自行去翻阅吧，

(reference:Junqueira et al. Surgical techniques for the treatment of ankyloglossia in children: a case series. Jour of App Oral Scie 2014, 22, 241-8. )

冠周炎

l 在牙齿萌出过程中牙冠周围牙龈组织发生感染、增生

l 可用任何波长的激光

l 半导体：需要局部麻醉

阿弗他溃疡

• 激光可缓解溃疡疼痛，加速愈合

• 有报道激光照射后的区域溃疡不易复发，原理尚不明确

• 激光不是磨除组织，而是病损表面上皮发生蛋白凝固，降低神经末梢的反应性及隔绝外界刺激

注意：

• 0.6-1.0W（距离组织面1-2mm）照射1min

• 1-2W（距离组织面3-5mm）照射15s

• 工作模式：脉冲

• 非接触，非聚焦模式

• 治疗区域要包括整个病损及病损边缘红晕外3-5mm

唇疱疹

• 非聚焦模式

• 光纤尖照射唇部病损，看到组织颜色变白

• 不用麻醉，1-2min

• 810nm

• 在疱疹最初期照射，病损大多能完全消失

牙髓切断

l 适应证：各种早期牙髓炎，感染仅限于冠髓

l 无自发痛史，临床检查无松动、叩痛，牙龈无红肿、瘘管，X线片无异常

l 深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓，外伤冠折露髓

l 氢氧化钙，MTA，激光

AAPD牙髓切断成功标准

l 剩余牙髓有活力

l 术后无敏感、疼痛、肿胀等临床症状

l 术后X线检查无根管内外吸收、根管异常钙化、根尖透射影

l 未发育完成的牙齿牙根继续发育，根尖形成

激光的优点

l 准确止血：接触模式

l 热损伤范围小

l 不切割硬组织

l 术野消毒

叁.6 激光在口腔黏膜疾病治疗中的应用

由于老金本人从事的是口腔全科，平时很少接触黏膜病的诊治，这一部分我就不总结了，自身也需要学习没有权威性^^ 我会附上激光应用于黏膜病的几个关键词(keyword)和几篇参考文献(reference)，方便各位小伙伴们自行查阅文献。

1. Bio-stimulation Effect

2. Low level laser therapy (LLLT)

3. Energy density; power density 

4. Cafaro, A., Arduino, P.G., Gambino, A. et al. Effect of laser acupuncture on salivary flow rate in patients with Sjögren’s syndrome. Lasers Med Sci (2015) 30: 1805.

5. Loncar, B., Stipetic, M.M., et al. The effect of low-level laser therapy on salivary glands in patients with xerostomia. Photomed Laser Surg (2011) 29:171-5.

叁.7 激光在正畸治疗中的应用

半导体激光在正畸临床应用

一、缓解疼痛

二、软组织修整

三、埋伏牙暴露即刻粘接托槽

四、促进骨组织的愈合、再生

五、加速正畸牙齿移动

一、缓解疼痛

正畸疼痛

分牙、正畸加力

激光对正畸中疼痛的作用

1. 出现疼痛的几率降低

2. 降低疼痛强度

3. 疼痛消失的时间提前

使用多大输出功率

换算关系：1W=1J/秒

能量密度：J/cm²

临床判断：工作尖由远及近靠近皮肤，热度改变

照射什么部位

疼痛最明显的部位

受力最大的牙齿

牙齿受力最大的部位

照射多长时间

牙齿照射时间并非越长效果越好（300mW，20秒/牙）

有研究认为时间过长反而有相反作用

二、软组织修整

激光优势：出血少、无痛

与正畸治疗有关的软组织修整

1. 系带修整

操作过程及注意事项参考上一篇文章：激光在口腔颌面外科中的应用部分。

影响牙齿平衡的因素（现代正畸学）

l 咬合力

l 唇颊舌软组织压力

l 外部压力（不良习惯、正畸治疗）

l 内部压力（牙周纤维、牙龈纤维）

2. 增生牙龈切除、牙龈改形

常出现在拔牙间隙关闭过快的区域

治疗时机：牙周基础治疗之后，牙龈堆积状况无明显改善

三、埋伏牙暴露即刻粘接托槽

激光优势：出血少，托槽易粘接

四、促进骨组织愈合与再生

机理：

1. 调节破骨细胞的数量和分布

2. 调节各种生长因子和骨代谢相关因子的变化

3. 促进新骨形成

研究进展

1. 快速腭开展

结论：低能量激光照射可以促进腭中缝骨组织的形成，从而缩短保持时间，稳定矫治效果。

(reference: Evaluating the effect of laser irradiation on bone regeneration in...Fariborz Amini et al. J Orthod Sci. 2015 Jul-Sep;4(3):64-71)

2. 扭转牙齿的矫治

结论：扭转牙齿移动速度没有明显增加，但是治疗结束后三个月内的复发量却明显减少。

(reference: Effect of low level laser irradiation on the rate and short-... Salehi P, et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015)

3. 半导体激光有降低正畸牙齿复发的潜能

结论：正畸治疗后，保持器+半导体激光照射复发量少

(reference: Effect of low intensity laser therapy on periodontal tissue... Kim SJ, et al. Laser Med Sci. 2013)

五、加速正畸牙齿移动

目前尚有争议，现有的试验结果无法提供指导临床的循证依据

叁.8 低能量（弱）激光在颞下颌关节病中的应用

关于低能量激光常用英文表达

• LLLT(low level laser therapy)

• LILT(low intensity laser therapy)

• Laser biostimulation

• Low power laser therapy

• Cold laser therapy

• Search: ”pubmed”

低能量激光是所谓的冷激光

• 低能量激光不用热效应，冷光

• ±38°

• 区别于手术用产热的激光

组织穿透深度（depth of penetration）

• 照射深度一般1cm，甚至可达2-3cm

生物刺激效应在细胞上的表现

• 组织学上有助于：细胞的各种代谢和活动

• 刺激组织再生 stimulates tissue regeneration

• 加速伤口愈合 speeds wound healing

• 抗炎 anti-inflammatory

• 阵痛 analgesic

• 松弛肌肉 muscle relaxation

与其他治疗方式的比较

• 有针灸的效果吗？ - 针灸和激光都能刺激增进局部血运

(reference: Acupuncture stimulation and laser both increase diameter...Anesth Analg 2009 Feb;108(2):635-40)

• 激光优于超声波理疗

激光在阵痛和解痉上优于经皮电刺激

(reference: ①Phys Ther. 2006 Jul;86(7):955-73 和 ②J Appl Oral Sci. 2006 Apr; 14(2):130-5)

颞下颌关节病（TMD）

TMD诊断分类

• 肌肉筋膜痛

• 关节囊内紊乱

• 骨关节退行性变

TMD简单症状

• 疼痛

• 弹响

• 下颌运动异常：

单侧或双侧张口及前伸、侧方运动受限

关节相关肌肉作用明显：痉挛或亢进

张口受限 往往和闭口肌有关

对症治疗消除疼痛

药物、牙合垫、物理疗法、催眠、针灸

关节囊内紊乱

颅下颌系统结构的详解（CMS=TMJ）

• 骨性结构

• 韧带结构，包括颞下颌韧带

• 关节盘

• 关节后结构（双板区）

• 颞下颌关节系统内固有的肌肉系统

• 滑囊组织，分泌滑液的组织

• 扩展的韧带附着

咀嚼器官的肌肉

三叉神经第三支支配

面神经支配

舌咽神经支配

迷走神经支配

副神经支配

舌下神经支配

受三叉神经第三支支配的主要闭口肌

颞肌、咬肌、翼内肌

低能量激光辅助治疗TMD

治疗目的

阵痛、解痉、消炎

渗透性

激光可以穿透3mm以上甚至厚达15mm的软组织和硬组织

红细胞和微脉管发生多重散射，因此组织中血液流变学和微脉管的分布都会影响激光能量的最终分布模式

照射部位：★★★

1. 口腔外

咬肌、颞肌、胸锁乳突肌、关节盘后区、髁状突前

2. 口腔内

翼内肌、翼外肌下头、二腹肌前腹

写到这里呢，半导体激光在口腔临床中的应用规范化培训所有可以记录下的笔记内容全部整理完，由于文章全部内容都是一字一字敲键盘完成的 加之老金自己时间和精力有限笔记中难免会错别字出现，希望不会影响到各位读者的阅读。

PS：最后再来几张花絮吧 ^^

图1. 去往北京协和医院的路上用手机拍摄

图2. 培训期间理论课后的操作部分

图3. 培训证书长这样^^，

北京协和的口腔激光治疗在国内算是最为权威的医院了，希望越来越多的口腔医师朋友们了解激光、学习激光和规范化应用激光；这也是老金坚持要把激光规范化培训笔记整理下来的初衷^^。

激光规范化培训的必要性呢老金直接从北京协和医院官网复制过来吧

“ 激光在牙科领域里的应用已经被欧洲、美国和日本等口腔治疗技术发达的国家广泛推广使用，在我国也是方兴未艾，规范化培训和临床应用日益重要。北京协和医院口腔科有多年口腔激光临床应用和研究的历史，并建立了规范化培训中心。连续数年成功举办了多次国际口腔激光应用学会规范化培训课程及多层次口腔激光规范化培训。来自全国各地数百位口腔届同仁参加了培训，成为口腔激光临床应用和研究的骨干。

培训由北京协和医院口腔科多位口腔激光应用资深教授、医师担任讲师和实习指导，目的在于介绍如何在口腔多学科领域中使用激光，应用先进的理念和技术及规范化的治疗流程，提高参与培训人员在口腔医疗中应用激光解决更多疑难病症的能力。 ”

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