半导体激光口腔应用规范化培训课程（四）推荐

一、牙体牙髓病中的应用

现代牙科：功能、美学、微创、舒适

牙科激光

Er：YAG Laser（铒：YAG激光） 2940nm

Er：YSGG Laser（水激光）  2780nm

CO₂ Laser（二氧化碳激光）  10600nm

Nd：YAG Laser  1064nm

Nd：YAP Laser  1340nm

Diode Laser 半导体激光  810-980nm

激光用于根管消毒

什么是根管治疗？

是国际上公认的保留天然牙的最成熟的地方

机械预备+根管消毒+根管和冠方的严密充填

治疗的核心：有效控制感染，防止再感染

根管治疗的成功率

非感染根管  92%

感染根管  76%

顽固感染的根管（再治疗的患牙）  50%

根管治疗中有利于感染控制的因素：

橡皮障的使用

恰当地机械预备

严密的根管充填

彻底的根管消毒

机械预备的局限性

复杂的根管横断面的形状：圆形、卵圆形、扁平形、哑铃形、C形。。。

根管系统的复杂解剖：根管侧支、副根管、管间吻合、根尖分歧。。。

是微生物的储备池、优质的培养箱（牙本质小管内壁利于细菌着床和繁殖）

根管的化学冲洗 

化学冲洗液的局限性

--去除玷污层 ↑

--杀菌作用   ↑

--渗透作用   ↓

--组织毒性   ≈

进入牙本质的深度 ★★★ 附参考文献

冲洗液：100μm   (Reference: Berutti et.al. J Endod 1997,23(12):725-727)

细菌：≈1000μm  ( Reference: Kouchi et.al. J Dent Res 1980,59(12):2038-2046)

激光：＞1000μm  (Reference: Moritz et.al. Las Surg Med 2000,26(3):250-261)

激光的杀菌原理

Moritz等研究发现：激光的杀菌作用源于其对细菌细胞壁的改变。

根管感染是混合感染，其中G⁺和G^-细菌比例大概相当，主要是厌氧菌。

激光在牙髓病中应用的要求

足够的穿透深度

良好的杀菌作用

激光传输通过弹性的光导光纤

激光的光纤直径 200μm

用于根管消毒的激光种类

半导体激光

Nd：YAG激光

半导体激光的杀菌作用（离体实验）

810nm（3W，连续波）的半导体激光

↓

透过厚100、300、500μm的牛牙本质片

↓

间接照射粪肠球菌30秒

结果：即使是穿过500μm厚的牙本质片，激光照射也可使细菌数量平均下降74%

“敲击”效应

细菌在激光初次照射后会产生亚致死量的可逆変化。但当再次受到照射时就会死亡，而且细菌的损害与能量的累积有关。

临床意义：激光辅助根管治疗至少要复诊二次，提倡多次照射，可以达到理想的临床杀菌效果。

半导体激光的生物刺激效应

细胞线粒体内的感光器吸收激光

激活细胞内的光化学过程，如激活氧化磷酸化反应，促进DNA合成和细胞增殖

抑制炎症扩散酶的作用

这对于根尖周病的愈合可能起到重要作用

半导体激光用于根管消毒的安全性

▪ 标准的设置

▪ 根管内的正确使用（光纤螺旋运动，不要静止不动）

▪ 严格的照射时间（5秒）

▪ 最小的温度升高

(reference: Moritz A, et.al. In vitro irradiation of infected root canals with a..., Qunintessence Int 28(3):205-209, 1997)

适应证

化脓性牙髓炎

根尖脓肿

牙髓坏死

根尖肉芽肿

长时间的保守治疗失败的病例

局限性（必须先完成根管预备才可以使用激光）

难以达到的根管

根管堵塞

根管异物

临床操作程序 ★★★

▪ 根管预备至少到ISO 30号

▪ 光纤长度=工作长度（WL）- 2mm

▪ 干燥根管

▪ 光纤头不要在根尖处停留一秒以上（技巧：手先动，脚再踩）

▪ 激光参数设置：810nm，1~1.5W，脉冲

▪ 光纤头从根方向冠方做圆周运动，每次照射不超过5秒，每个根管照射4~5次

▪ 每个病例推荐2~3次的复诊，分别在1,3,5天进行

▪ 对于复杂的病例，可以适当增加激光照射的次数

小结

在根管治疗过程中，当常规的治疗手段不能有效杀灭细菌和控制感染时，半导体激光可以作为一种有效的辅助手段来提高治疗效果。

激光辅助直接盖髓

牙髓暴露原因：龋源性、外伤性、医源性

治疗方式：直接盖髓、根管治疗

直接盖髓的适应证

▪ 患牙无不适主诉，或仅有一过性冷热刺激敏感

▪ 无叩痛

▪ 临床检查和X线检查无牙髓炎或根尖周炎表现

直接盖髓材料

氢氧化钙

MTA：三氧化矿物盐聚合物

2年的成功率MTA优于氢氧化钙（80.3% vs 68.5%）

(reference: Comparison of CaOH with MTA for ...T.J. Hilton, J.L. Ferracane et.al.; J Dent Res. 2013 Jul; 92(7 Suppl): S16-22 )

半导体激光辅助直接盖髓

1. 抗菌消炎作用

2. 照射的部位形成一凝固薄层，这有利于修复型牙本质桥的形成

3. 止血作用

4. 生物刺激效应：促进牙髓组织中的未分化间充质细胞分化为成牙本质样细胞，促进修复性牙本质的形成

看一篇临床研究吧 - 有条件就自己查阅一下，

Effects of diode laser on direct pulp capping treatment: a pilot study. Yazdanfar I, et al. Lasers Med Sci. 2015,30(4):1237-1243

一年成功率：传统组（60%），激光组（100%）

激光参数：

1.5W连续模式，光纤直径400μm，移动，止血

1W，连续模式，光纤直径400μm，移动，消炎

影响直接盖髓成功的其他因素

1. 年龄

2. 牙髓暴露的原因：机械或外伤性露髓优于龋源性露髓

3. 牙髓暴露的范围：＜1mm2效果好

4. 牙髓暴露的位置：髓角暴露优于牙颈部露髓

5. 出血情况

6. 暴露时间

7. 全身因素

8. 边缘渗漏，提倡立即进行永久修复（这里授课的教授不推荐直接盖髓后暂封观察，建议直接永久充填，防止微渗漏）

牙颈部敏感症的激光治疗

牙齿对外界刺激产生的短暂而尖锐的疼痛，并且不能归因于其他特定原因引起的牙体缺损或病变。

典型的刺激包括：冷热温度刺激，酸甜化学刺激和机械刺激

原因：牙本质小管直接暴露于口腔环境

但，并不是所有暴露的牙本质小管都是敏感的

敏感牙面上牙本质小管开放的数量更多，直径更大（相对不敏感牙面的2倍）

(reference: Rimondini L, et al. Ultrastructure of hypersensitive and non-sensitive dentine. J Clin Perio. 1995, 22: 899-902)

牙本质敏感症的发病机制

流体动力学理论（Brannstron，1972）

牙本质小管内充满着液体并与牙髓相同，受到刺激后会引起小管内液体的异常流动，从而刺激牙髓神经纤维产生痛觉

治疗的方向：

l 堵塞牙本质小管

l 降低牙髓神经的敏感性

传统方法：

l 脱敏牙膏

l 生物活性玻璃

l 粘接剂、极固宁脱敏剂

l 氟化物治疗

主要问题：治疗不确定或治疗不持续

目前常用与脱敏治疗的激光：

l 半导体激光 - 直接照射

l Nd:YAG激光

l Er:YAG激光

l Er, Cr:YSGG激光

l CO₂激光

半导体激光治疗牙本质敏感的机制

激光照射牙本质产生的热效应可使牙本质表面熔融 - 再结晶，减少开放的牙本质小管的数量和直径，从而缓解敏感症状

直接神经止痛；半导体激光照射可通过阻断传入C-纤维的去极化产生抑制效果

文献中可以观察到激光的效果，图3表示激光处理过的牙本质小管形态。

附上参考文献首页，感兴趣的小伙伴自行去翻阅吧 ↓↓

↑↑ 参考文献首页 ↑↑

激光脱敏治疗的优势（立竿见影）

l 效果更好

l 起效更快

l 疗效持久

治疗步骤

治疗步骤1. 术前疼痛评估VAS：4

           冲洗、干燥牙面，排龈

治疗步骤2. 牙面处理

           涂氟化钠凝胶1~2分钟

           涂布一薄层墨水

治疗步骤3. 激光照射

治疗步骤4. 术后疼痛评估VAS

治疗步骤5. 定期随访

l 810nm半导体激光

l 脉冲模式，非引发处理

l 非接触式（距离0.5~1cm）

l 0.5W，照射敏感区30~60秒

l 1W，照射敏感区30~60秒

l 连续移动手柄